血栓止血试验诊断与抗凝治疗PPT课件

1、.,1,血栓止血实验 与抗凝治疗,.,2,凝血象适用于 出血和血栓性疾病进行筛查手术前，穿刺前，拔牙前等损伤性检测，预测可否出血。 对出血性疾病，可明确具体诊断，如血友病、DIC、纤溶等。 若有异常可推出哪个止血环节有异常，又能提供具体治疗措施临床 临床 临床,.,3,*内皮细胞激惹和损伤或被激活功能亢进*血小板（量的减少、增高和质的异常或被活化）*血凝系统（因子含量减少、增高、分子结构异常）*抗凝系统（抗凝物质增高或抗凝机理减弱）*纤溶系统（纤溶因子含量减少或功能减弱）*血液粘度增高（FIB）,.,4,凝血瀑布,XII,XI,IX,VIII,外源途径凝血（PT） Extrinsic Path

2、way,内源途径凝血（APTT） Intrinsic Pathway,VIIa,VII,+,X,Xa,II,IIa,I （纤维蛋白原） Fibrinnogen,Ia (纤维蛋白血凝块) Fibrin,Clot,V,TFPI,（凝血酶原） Prothrombin,（凝血酶） Thrombin,组织凝血激酶 Tissue Thrombolastin,F1+2,XI,XIa,IX,1.筛选：PT、APTT-推荐替代凝血时间 2.临床表现：VII、XII 3.理论进展：,V,TF,.,5,常用的止凝血检测项目,血小板计数、出血时间测定 PT、APTT、Fbg、TT AT、PC、PS、APC-R DD、

3、FDP 、a2-AP 、PAI、 PLG、vWF 凝血因子：、 肝素、低分子量肝素,.,6,PT,外源性凝血筛查 监查口服抗凝治疗-香豆素/华法令等药物国际血液学标准委员会（ICSI）和国际血栓和止血委员会（ICTH）采用 国际正常化比率（INR),作为口服抗凝剂的可靠指标。 同一标本在不同实验室用不同的ISI试剂检测PT和PTR相差较大，但INR相同，测得的结果具有可比性，给调整抗凝药物带来福音。 优点：可比性 局限性：1.2.3 （VII、IX、X、 II）,凝血酶原肽段 F 1+2：是凝血酶原转变成凝血酶过程中水解出来的2个肽段，它的 增高是凝血活性亢进的表现。在应用小剂量抗凝治疗中，

4、F 1+2 的方法更能反映因子Xa水解凝血酶原的活性。,.,7,INR与华法林 国内资料,术前预防深静脉血栓 1.52.5 髋关节和股骨骨折术前预防 2.02.5 深静脉血栓或肺梗死治疗 2.02.8 短暂发作的局部缺血 2.02.8 心肌梗死 2.53.0 动脉血栓 2.53.0 心瓣膜置换或修复 2.53.0,.,8,PT结果的临床应用,肝疾患严重程度的分类 延长秒数 严重肝炎的诊断标准活性 DIC的诊断标准PT比 口服抗凝剂的监测INR 外因系出血筛选PT比值和秒数 手术前常规检查PT比值和秒数,.,9,FIB,功用： 1.监察凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗 2.诊断局

5、部缺血心脏病的危险性 FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高促进血栓形成的可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化 2)改变血液内皮细胞的切变应力 3）中和流离的纤溶酶原 4）FIB直接参与凝血与血小板膜蛋白IIb/IIIa结合而介导血小板聚集 3.预防血栓形成（独立因素） 4.肿瘤病人化疗、转移 5.DIC 检测方法：PT衍算法 Clauss法 降纤药的监测,.,10,APTT的临床意义,肝素治疗的监测 APTT比(1.52.5) 内源性出血筛选 手术前常规(代替凝血时间) 血栓倾向的诊断 抗凝物质的检测 DIC的诊断,.,11,HEP（肝素）,肝素分为：1.生理性肝素 2.外

6、源肝素：肝素的生物活性存在差异，因人因病及给药方 式而定 肝素的有效性决定： 1.肝素的浓度 2.体内的清除机制 3.AT-III的浓度 70%效果减低 50%明显减低 30%肝素无效 应用肝素最常用的检测指标： 普通肝素-APTT 低分子肝素-抗X因子活性 肝素治疗检测指标的目的：1.防止出血 2.测定肝素治疗的有效浓度 3.肝素抵抗 4低分子肝素的监测,术前试验评估,血栓前状态术后血栓,APTT,正常,延长,PT,延长,正常,TT,正常,血浆或血清 纠正试验,纠正,不纠正,狼疮试验,凝血因子分析,阴性,阳性,异常,血友病、VK缺乏症、肝病、口服抗凝剂,特异性因子 抑制物,抗磷脂抗体 综合症

7、,异常,是否应用肝素或溶栓剂,存在,不存在,纤维蛋白原,正常,异常,纤维蛋白降低 产物,异常纤维蛋白血症、无/低纤维蛋白血症、DIC,血小板计数,异常,降低,增加,骨髓穿刺或活检,肝脾肿大?,存在,滞留,不存在,其它疾病,骨髓巨核细胞数,降低,血小板 生成障碍,正常或增加,ITP,ITP、HVS、DIC感染,明显增加,骨髓增生性疾病,正常,血小板聚集（ADP、胶原、AA、瑞斯托雷素）,聚集不良或无二相波,对ADP.胶原.AA无反应,对瑞斯托雷素无反应,血小板颗粒及释放产物,无纤维蛋白血症.血小板无力症,颗粒异常,释放异常,阿司匹林样缺陷,储存池病,VWF分析 VIII:C活性分析,异常,正常,

8、血管性血友病,巨大血小板综合征BBS,FIB +GP IIb/IIIa +Ca+,形态、大小聚集程度,BSS或VWD,GP IIb/IIIa,VWD,ADP,GP Ib-IX-V,AA或只一相聚集,D-Dimer,F1+2,TAT,APTTPTTT,.,13,TT（凝血酶时间）检测的临床意义,肝素治疗的监测 纤溶治疗的监测 纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物的检测 纤维蛋白原血症的诊断,.,14,D-二聚体实验对临床的应用价值,APTTPTD-Dimer 静脉血栓栓塞（DVT) 肺栓塞（PE） DIC的早期诊断和治疗、预后评估 各种术后DVT（腹部、髋和膝部手术，高发病率、高死亡率） 动脉血栓栓塞（

9、区分高危人群，加强监管） 产科并发症（先兆子痫，过筛区分高危人群、母子监护） 肿瘤：高凝、转移,.,15,静脉血栓 栓塞,静脉血栓栓塞有两种： 深静脉血栓症， 以及它的并发症-肺栓塞(PE) 诱因 制动 外科手术后（整形外科手术后+） 癌症.炎症.静脉功能不全 肥胖.血管曲张 祖辈患有血栓症 血栓前状态,.,16,D-二聚体的测定,D-二聚体 阴性预测值95%以上，可排除静脉血栓 如果D-二聚体 结果为阳性，其中50%病例为血栓症 另外50%病例为其他临床症状 炎症 癌症 血肿 术后 出血 怀孕 老年人 任何D-二聚体 结果阳性的病例必须做进一步检查（血管造影，超声波检查）,.,17,如何诊断

10、DIC,PLT:常减低（发生率90-95%） PT：延长或缩短3s以上（肝病5s）， APTT：自然延长或缩短10s以上，延长占70-90% FIB:含量4.0g/L，或呈进行性下降 ，DIC高凝期可增高，低凝期和纤溶亢进期常减低，特异性22%，灵敏度87%。 FDP:超过20mg/L，灵敏度85-100%，准确性75%,.,18,DIC确诊试验,D-二聚体是确诊DIC的特异指标，准确率达93%。 DIC时，患者血浆D-D含量明显增高， D-D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。 DIC试验诊断中，当PLT.FIB进行性减低，而FDP.DD进行性增高更有诊断意义,.,19,图10 D-二聚体

11、结合静脉加压超声和同期灌注扫描诊断PE，D-二聚体可以筛出30%的病人。29%的病人需要肺血管造影。本法来源于 Bounameaux 等人。,可疑PE的诊断步骤 临床怀疑PE（100） 评估主要的临床可能性(PCP) （低，中，高） 测D-二聚体 低于临界（30） 高于临界（70） 无PE 静脉加压超声 阴性（55） 阳性（15） PE 通气灌注扫描概率 正常/近正常（13） 低/中（35） 高（7） PCP 低（6） 中/高（29） 肺血管造影 无PE 阴性（22） 阳性（7） PE,.,20,图10 D-二聚体测定结合静脉加压超声，可以筛出30%的病人，且只有2%的病人需要静脉造影。本法源

12、于Bounameaux 等人。,怀疑DVT的诊断步骤 临床怀疑DVT（100） 评估主要的临床可能性(PCP) （低，中，高） 测D-二聚体 低于临界（30） 高于临界（70） 无DVT 静脉加压超声 阴性（46） 阳性（24） PCP DVT 低/ 中（44） 高（2） 静脉造影 阴性（1） 阳性（1） 无DVT DVT,.,21,2004ACCP外科围手术期危险分层,低 危：60岁的外科手术 4060岁有额外危险因素（先前VTE、恶 性肿瘤或分子高凝状态）的手术， 极高危：具有多种危险因素的外科手术(年龄40 恶性肿瘤、先前VTE), 人工膝或髋关节 置换术, 髋部骨折手术/大创伤/脊髓损

13、伤等,.,22,全面质量管理体系,结合临床建立质量管理体系,分析前、中、后的质量控制,临床医生开化验单,临床与检验交流,符合病人病情,病人准备,医护人员培训，注意事项,采集后送实验室,检查标本是否符合要求,合理、有效、经济,选择项目、提出建议,检验人员专业培训,参与临床诊断、查房、医疗活动,.,23,三、怎样根据凝血象分析出血性疾患？,.,24,例1：PLT20109/L、PT 14s/12s、 APTT 40s/38s、TT 14s/13s、Fg 2.5g/L,分析：主要为血小板减少，如考虑ITP进一步查1.骨髓象巨核细胞是否增多或成熟障碍。2.PAIgG、PAC3。3.血清中抗血小板抗体。

14、4.血小板寿命。 治则：1.人血免疫球蛋白 200400mg/Kg.d。2.浓缩血小板 一个治疗单位，2.61011 T1/2 35天。3.免疫抑制剂。,.,25,例2：PLT 100109/L、PT 56s/13s、APTT 54s/38s、TT 13s/13s、Fg 2.0g/L,分析：PT、APTT延长，反应内、外凝系统因子缺乏。常见于 1.肝炎、肝硬化、肝癌。2.口服抗凝剂，如华法令。3.维生素K缺乏，如新生儿出血、肠道吸收不良、阻塞性黄疸、敌鼠中毒。 症状特点：轻者无出血，但若手术，切口渗血多，不易止血。重者自发性粘膜皮肤出血。 治则：1.维生素K1 50100mg/d。2.凝血酶原复合物1020u/Kg.d。,.,26,例3：PLT 100109/L、PT 12s/12s、APTT 100s/40s、TT 12s/12s、Fg 2.0g/L,分析：APTT延长，反应内凝因子缺乏，如血友病，经纠正试验或VIII:C、IX:C可确定血友病甲或乙。 临床特点：1.自幼小外伤出血不止。2.男患发病。3.性染色体隐性遗传家族史。 治则：1.血友病甲输人血因子VIII浓缩剂1020u/kg，Q812小时，也可