儿科护理文件书写说明.ppt

1、儿科护理文件书写说明，湖北省朱晓萍护理质量控制中心、目录，填写儿科住院病人首件护理评估单，填写儿科住院病人护理记录单，填写新生儿住院病人护理记录单，附表：-1。儿科住院病人首张护理评估表。儿科住院病人首张护理评估表。儿科住院病人护理记录表(与成人相同)4。儿科住院病人护理记录单。目的：掌握儿科护理记录单的统一格式；掌握儿科护理记录单的填写要求及应注意的问题；在参加讲座的基础上，我对儿科护理记录单的书写提出了自己的看法和建议。儿科住院病人第一份护理评估表填写说明。一、儿科住院病人首诊护理评估表是指入院后由主管护士或值班护士书写的首诊护理流程记录，应在入院后4小时内完成。二、凡前面有“口”的栏目，

2、应根据相应的“评价结果”填写；有横线的地方，根据评估结果填写具体内容。填写了第一份儿科住院患者护理评估表，并如实填写了：家大型儿科综合医院的科室：儿科、儿科儿童专科医院：心内科、胸外科等。住院病历号与医生的住院病历号一致。儿科1号床20号住院病历1020267号儿科住院病人第一次护理评估表填写说明，姓名、性别、出生日期、出生年月，按公历填写。年龄：指孩子出生后的完整年龄；婴儿按年龄记录，如4个月；幼儿和学龄前儿童的年龄记录应精确到个月，如年为1岁零3个月，年为5岁零6个月。姓名家明性别：男、女出生：2005年1月1日年龄：3岁年龄：儿童住院患者第一份护理评估表填写说明，静脉。入院时间：应准确填

3、写，并与体温表上填写的时间一致；联系电话填写与家人联系的准确信息。五、门诊(急诊)诊断：指门诊(急诊)医生在患者住院前在住院证明上填写的门诊(急诊)诊断。六.入场方式：根据提供的选项进行选择，并填写“其他”方式，如后入场和轮椅。入场时间：2008年4月20日8: 50。联系电话：02786422385(急诊)诊断：急性肾炎的入院方法：扶着步行入口的入口，支持步行入口的平入口，填写儿科住院患儿第一次护理评估表的描述。七.意识：“困倦”是指持续的睡眠状态，可被语言或光刺激唤醒，醒来后能正确回答问题，但很快入睡；“模糊”的程度比困倦更深，困倦的特征是思维和语言不连贯，时间、地点和性格定向能力完全或部

4、分障碍，可能有幻觉、幻觉、不安、谵妄或精神错乱；“睡眠”指的是一种不易醒来的睡眠状态。它可以被强烈的刺激唤醒。醒来后，它回答不相关的问题，并迅速进入睡眠状态；“昏迷”是一种严重的意识障碍，伴有大部分或全部意识丧失。意识状态：明显的困倦、模糊的昏睡和昏迷，填写儿科住院病人第一份护理评估表的说明，第八章。皮肤黏膜：对异常皮肤黏膜进行评估时，除了选择正确的类别外，具体的位置、范围和程度应在后面的横线上描述；“其他”栏可填写手术切口、疤痕等。护士观察到或儿童及其家人描述了这种情况的根源，如脓疱病、淋巴结肿大(尤其是危险的三角区)、溃疡、皮疹(丘疹、斑丘疹、疱疹、鸡块)；皮肤瘙痒、疼痛、异常感觉等。皮肤

5、粘膜：正常口腔、压疮、烫伤、外伤、其他面部水肿，左前臂中部手掌侧可见3cm 1的瘀伤，已结痂。9.Di饮食：口服母乳喂养口、人工喂养口、混合喂养口、一般食物口治疗、饮食习惯：每天进食45次，按时补充补充食物，口中是否有异食癖，口中是否有偏食，口中是否有对肉类的偏好，填写儿科住院患儿第一次护理评估单的描述，排便和排尿情况，如有异常，根据具体情况选择，必要时在横线上做具体描述。过敏史：对于有过敏史的人，在括号中填写具体的药物或食物名称，如青霉素、普鲁卡因、鱼和虾；“其他”一栏可能会充满花粉和油漆等过敏物质。排泄：正常便秘(每天一次；辅助排便：无：)腹泻(次/天)、失禁、造口术、其他排尿：正常失禁、

6、尿潴留、排尿困难、留置尿管、膀胱造口术、其他肉眼血尿过敏史：药物：无口、未知磺胺类药物：无口、未知口、其他口、儿科住院儿童第一份护理评估表填写说明、x .既往病史：如填写，具体疾病名称应写在横线上。教育：幼儿园、小学、初中的其他专业：记录主诉、阳性症状和专业体征等。如果出现呼吸道疾病，应记录发绀、呼吸困难、呼吸困难、频繁咳嗽和喉咙声音。无口教育：幼儿园口、小学口、初中口等专业：面部水肿伴血尿3天。儿科住院患儿首诊护理评估表填写说明，入院介绍：口腔住院说明，环境设施，医务人员，饮食安全管理制度，儿童事故预防知识，疾病相关知识：疾病期间的注意事项，如饮食、服装等其他：儿科住院患儿首诊护理评估表填写

7、说明；XI。其他：未列入儿科住院病人首次护理评估表但与儿童身体状况和疾病相关的内容，如：匿名等。叙述者不能在本栏中指出多动症、学习成绩差和脏话综合症；特殊的家庭情况，如父母离婚。儿科住院病人第一份护理评估表的填写说明；十二.疾病讲述者的姓名、与儿童的关系以及讲述者的签名：如果病史是由儿童的父母或其他亲属讲述的，则应在相应的栏中填写姓名，与儿童的关系应由疾病讲述者签名。如果是孩子的自报疾病，则无需填写此栏。疾病讲述者的姓名应在“其他”栏中注明。贾府与孩子的父子关系叙述者签名：贾府的护士签名：2008年4月20日。一、新生儿科住院患儿首诊护理评估表是指入院后主管护士或值班护士书写的首诊护理流程记录

8、，应在入院后4小时内完成。二、凡前面有“口”的栏目，应根据相应的“评价结果”填写；有横线的地方，根据评估结果填写具体内容。新生儿科住院患儿首次护理评估表填写说明。第三，姓名：指孩子的法定姓名；为尚未命名的孩子填写“XXX的儿子”或“XXX的女儿”。四、出生日期应按公历填写。年龄：指出生后的完整天数，不足一天的按小时记录。新生儿的许多生理和病理现象都与年龄密切相关。例如，生理性黄疸在出生后23天出现，1014天后消退。如果黄疸在出生后1014天内没有消退，这可能是一种病理状态。姓名：周杰之子性别：男，女，出生于2008年4月8日，年龄30分5岁。入院方式：如果患者是“弃婴”或以所列选项以外的方式

9、入院，具体情况应在“其他”栏的横线中描述。这个意思与承认略有不同。由于新生儿情况有时比较紧急，如抽搐，母亲可能会被直接带进病房进行住院治疗，所以填写“其他”栏。入院路径：门诊产科转门诊外医院，填写新生儿科住院儿童第一份护理评估表。六.门诊(急诊)诊断是指住院前由门诊(急诊)医生在入院证明上填写的门诊(急诊)诊断。七.皮肤状况、口腔状况、肚脐状况：根据评估结果选择异常者，具体位置和程度在横线上描述。例如，描述皮肤的具体情况，常见的新生儿有：苍白，发绀，黄色色斑，红屁股等。描述具体的口腔状况，如畸形、鹅口疮、粘膜破裂等。描述肚脐的具体情况，如潮湿、发红、出血、脓性分泌物等。皮肤状况：正常口腔、黄色

10、色斑、发绀、潮红、溃疡、皮下充血、皮疹、脓疱和其他右侧脸颊有1cm大小的皮肤溃疡，伴有少量渗出物。口腔状况：正常口、鹅口疮、溃疡及其他脐部状况：正常口、脓性分泌物、出血口、湿口、新生儿科住院患儿第一份护理评估表填写说明、喂养方法：无乳口、人工混合口、其他8种。排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上做具体描述。这种情况来自护士的观察或对儿童家庭的描述，如血便、少尿、排尿困难、尿频等。喂养方式：人工口与母乳混合口不开乳口的其他排便方式：正常口不排血口腹泻(次/天)造口口其他排便方式：正常口不排血口其他血尿。九.专家状况：记录父母的投诉、专家的阳性症状和体征。如新生儿缺氧缺血性脑病，常

11、伴有易怒、肢体震颤、嗜睡、惊厥等。专家情况：孩子出生2次，怀孕32周。她因“中央前置胎盘、胎盘早剥、双胎和宫内窘迫”而剖腹产。出生时阿普加评分为1分7分，5分8分，她全身皮肤发青，呻吟，呼吸困难，四肢冰冷。她因早产而住院。新生儿科住院患儿首次护理评估表填写说明。10.入院介绍：护士进入医院时应向患儿家属讲解的内容应根据具体信息逐项填写。核对姓名、性别和住院病历号，并告知孩子他们所住的床。医务人员应注意医院环境、设施、安全管理制度、探视制度、喂养方法，必要时刮胡子，并使用一次性尿布告知疾病相关知识。其他，XI新生儿科住院儿童第一份护理评估表填写说明。其他：指新生儿科住院儿童第一护理评估表中未包含

12、的，但与儿童的身体状况和疾病有关的内容，如先天性畸形，匿名父母有特殊疾病，如乙型肝炎、艾滋病、吸毒等；等等都应该在这一栏注明。其他：左手六指畸形，新生儿科住院儿童第一份护理评估表填写说明，第十二页。疾病讲解员的姓名、与儿童的关系以及讲解员的签名：如果病史是由儿童的父母或其他亲属讲述的，则应在相应的栏中填写姓名、与儿童的关系，全名应由疾病讲解员签名。儿科住院护理记录单填写说明，儿科护理记录单填写格式要求同成人护理记录单填写，注意突出专科特色。小儿外科护理记录表的格式应与成人外科护理记录表的格式相同，并应突出其专业特点。新生儿护理记录单填写说明，首先，当28天内出生的孩子住院时，应选择新生儿护理记

13、录单，而当28天以上出生的孩子住院时，3、新生儿护理记录单填写说明，体温、心率、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情需要重点进行一次或多次记录。四.体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：将测量数据写在相应的“T、HR、R、BP、SpO2”栏中，用阿拉伯数字表示，数字后不写测量单位，如T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。新生儿护理记录单填写说明，体重：准确填写体重非常重要。体重是儿童身体发育最重要的指标。它是计算儿童剂量的基础。五、箱温：指培养箱的实际温度，以摄氏度表示。静脉置管：记录PICC、CVC、留置针等置管类型和穿刺时间；PICC和中心静脉导管的插入长

14、度和暴露长度；观察并记录穿刺部位是否通畅。如有渗出、发红、堵塞等异常情况，应及时处理，并记录在“病情观察及护理”栏内。6.呼吸支持和氧气疗法1。呼吸机模式：记录儿童使用呼吸机时调整的模式，如持续气道正压供氧和呼气末正压(PEEP)。2FiO2:指呼吸机上设定的氧气浓度。插管深度：插管深度是指气管导管平唇的大小，根据观察到的实际数据准确记录。3CPAP:指持续气道正压供氧，记录调整后的气道正压供氧浓度。4氧疗箱：指氧疗箱内的氧气浓度，根据实际调整后的氧疗箱浓度进行记录。5面罩：记录面罩的供氧流量。新生儿护理记录单填写说明，第七章。摄入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射和注射泵剂量；饮食包括牛奶量和饮水量。输出：记录儿童大小便次数；输出中的“其他”栏是指呕吐量、咳嗽量、痰量、胃肠减压量、腹腔引流量和各种引流量。夜班护士应在第二天7: 00时每24小时总结一次液体量记录，总液体量应记录在体温单前第一天的相应栏中。一、新生儿护理记录单填写说明，九、病情观察及护理：记录患儿病情的动态变化、特殊治疗、护理措施及效果；观察内容包括体温、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、药物反应、皮