★急腹症临床诊断思维及程序经典★.ppt

1、急性腹痛的临床诊断思路和程序，急性腹痛的诊断思路和程序，急性腹痛诊治过程中的困惑：发病急，短时间内难以做出诊断。病变复杂多样，大多与消化系统有关，但也可能是全身疾病的伴随症状之一，涉及内、外、妇科和其他多学科疾病和咨询，往往延误诊断、检查或治疗不当，导致病情延误。急腹症与急腹症的区别急腹症的特点急腹症诊断与鉴别诊断的临床诊断思路和程序一、急腹症的定义急腹症是一组以急腹症为主要表现形式，起病迅速，进展迅速，且往往需要手术治疗为主要手段的腹部疾病。(狭义)以急腹症为主诉或临床表现的急腹症可称为急腹症。(广义)“一类以急腹症为特征的腹部疾病，需要早期诊断和及时治疗”，外科第6版“急腹症根据治疗方法的

2、不同可分为内科和外科疾病，后者又称为急腹症”，萧树东主编，胃肠病学，蒋，第二，对腹痛机理的认识，腹痛：一种主观感受。腹部神经局部或全身合理化因素刺激引起的一系列保护性防御反应的警告信号。腹内病变引起的腹痛有五种刺激：肠道扩张或收缩、器官牵拉、压迫和扭转、牵拉化学物质(如炎症介质)刺激的器官缺血，-纤维(肌肉、皮肤)疼痛刺激疼痛神经末梢-纤维(肌肉、腹腔脏器、腹膜壁层)-纤维：快速传导，产生清晰和良好定位的冲动；c纤维：传导缓慢，模糊隐痛，绞痛和烧灼感，对阻塞、牵引或张力收缩敏感；与内脏痛相比，壁腹膜含有-纤维和-纤维，能更好、更清晰地定位疼痛刺激。拉动和摇动腹膜会加重疼痛，因此有壁腹膜疼痛的人

3、通常躺着不动，有压痛和肌肉保护；然而，单纯内脏疼痛的患者经常辗转反侧，大汗淋漓。腹部疾病引起的腹痛和内脏痛有三种类型：隐痛、体位不佳和自主神经功能经常受到干扰，如恶心、呕吐和脸色苍白。躯体疼痛：准确定位于病变部位，非常严重。放射痛：感觉或痛觉过敏头部区域，远离病变部位，脊髓节段(皮肤、深层组织)的神经支配区域与病变器官相同，且定位准确。脊髓背角细胞的c-纤维辐射(诱导、回射和受累)疼痛-纤维、内脏痛和躯体痛区别内脏痛：腹腔内的器官受植物神经支配，疼痛多由器官的牵拉、痉挛和扩张引起，因此疼痛感觉相当模糊，疼痛部位难以确定(片状)。躯体疼痛：身体和壁腹膜的神经支配是中枢神经(脊神经)，对触摸、按压

4、、冷热、炎症等引起的腹痛刺激敏感。并能经常指出确切的位置。疼痛经常像割伤和烧伤。急性腹痛的临床分类炎性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性腹外病变内科(腹外脏器)真/假急性腹痛病变第三，急性腹痛的诊断应遵循“定性、定位、明确病因”和“统一”辨证分型的原则，不应过分依赖复杂的检查。综合分析病史、体格检查和辅助检查，(1)病史、腹痛与年龄、性别和职业的关系、腹痛的发病方式和诱因、腹痛的程度、腹痛与伴随症状的关系、既往病史、个人病史、月经史、急腹症的诊断，(1)病史、腹痛与年龄、性别、职业的关系(1)病史、腹痛的性质(“qual诊断腹内病变的性质(炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血)至关重要。持续性隐痛或隐

5、痛：炎性和出血性病变刺激腹膜的阵发性绞痛：管腔阻塞、括约肌痉挛、缺血性持续性腹痛的阵发性加重：炎症和梗阻并存(两者都是原因)，急腹症的诊断(1)病史，腹痛相对较轻：炎症(阑尾炎、胰腺炎)严重且难以忍受：中空器官痉挛和梗阻；缺血；穿孔的壁腹膜含有-纤维和C纤维，能更好、更清楚地刺激疼痛，并且通过拉动和摇动腹膜可以加重疼痛。因此，壁腹膜疼痛通常是静止的，伴有压痛和肌肉保护(化学性和细菌性腹膜炎)；然而，单纯性内脏痛患者经常辗转反侧，引起疼痛(肠梗阻、尿路结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔)。急腹症的诊断(1)病史、腹痛部位(“部位”)腹痛发生的第一个部位(或最重要的部位)通常是患病的器官(见表1

6、)。有或没有放射痛的腹痛可以从放射痛的位置和区域推断出来(见表2)。腹痛伴右肩背痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴下腰痛、胰腺炎腹痛伴肩痛、溃疡穿孔腹痛伴腹股沟及会阴疼痛区、输尿管结石(放射性疼痛常被重度腹痛所掩盖，故在询问时应注意提示)、表1腹痛部位的一般规律、表2放射性疼痛在内脏疾病腹痛中的位置、(2)体格检查、体格检查是诊断急腹症的客观依据。第一印象非常有价值：意识/姿势表达/皮肤(黄色斑点、瘀斑、贫血)。腹部检查顺序：“看、摸、敲、听”、“肛门、殖、量、穿”。急腹症的诊断(2)体格检查、腹部检查、腹部呼吸运动/皮肤(手术疤痕、静脉曲张)/腹部形状(隆起、凹陷)/蠕动波/肠型/腹股沟、外生

7、殖器、会阴非疼痛部位疼痛触诊、脐右浅深叩诊1分钟/5分钟、急腹症的诊断(2)肛门、直肠、子宫和阴道(子宫、宫颈和阑尾)周围肝/脾/腹部的腹腔穿刺/腹腔灌洗，急腹症的诊断(3)辅助检查是诊断的重要依据。初诊医生不应该过分依赖辅助检查，而应该以病史和体检为基础。三次例行检查。尿潜血/尿糖X线胸片/腹部平片(气腹、液气水平、结石阴影)b超急诊b超(腹腔积液、结石；盆腔妇科疾病对实质器官和血管疾病有很大的诊断价值。内镜下消化道出血、腹部穿刺、后穹窿穿刺出血、化脓性病变。第四，急腹症的临床诊断思维和程序，培养急腹症的临床诊断思维，应从三个关键点入手：1。内科急腹症和急腹症疼痛的判断。症状的“统一”解释3

8、。定性、定位、固定原因诊断所有诊断。全面体检；在合理综合分析的基础上。急腹症的临床诊断思路和程序(1)急腹症与急腹症的区别，外科急腹症的特点是发病迅速，且有许多前驱症状。腹痛主要是从轻度到重度，从模糊到清晰，从局限到弥漫性腹痛，以及全身中毒反应(发热等)。)随后出现腹膜刺激症状，仅限于腹部，其他部位仅放射痛。(1)急腹症和急性腹痛的临床诊断思路和程序。内科急性腹痛的特征是快速发作但缓慢发作，伴有频繁的前驱症状。腹痛是多种症状的表现之一/阶段性主要症状。急性腹痛伴全身中毒反应，无明显腹膜刺激或分期，可从腹外病变中演变和消失，其他部位常有阳性体征。表3内科急腹症与急腹症的鉴别，急腹症的临床诊断思路

9、和程序(一)急腹症与急腹症的鉴别，通过询问病史和急腹症，急腹症的性质是内科急腹症还是急腹症？与急性腹痛相关的内科疾病的鉴别与急性腹痛相关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛相关的泌尿系统疾病的鉴别、急性腹痛的临床诊断思路和程序(一)急性腹痛和急性腹痛的鉴别医师在下列情况下应咨询相关部门。急性腹痛是有限的，压痛固定在一个地方。腹部外伤后，有腹膜刺激症状的患者会出现急性腹痛。疑似内出血的患者出现急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或器官扭转，伴有月经异常、白带或阴道出血的患者出现急性下腹痛，腹痛伴发热，且患者体温逐渐升高，在发病前健康状况良好，但突然出现腹痛，但诊断不明确，医疗治疗未能改善。急腹症的临床诊断思路和程序(1

10、)急腹症与急腹症(内科)的鉴别肺、心血管疾病、肺炎、胸膜炎肺下叶。受影响的上腹部持续疼痛可能伴有恶心、呕吐和肌肉紧张。腹部无腹膜刺激征；伴有呼吸道症状和发烧。心绞痛、心肌梗塞、上腹部疼痛，可能伴有恶心和呕吐。心律、心率和心电图的变化。急腹症的临床诊断思路和程序(1)急腹症与急腹症(内科)的鉴别过敏性疾病、过敏性紫癜(腹型)儿童和青少年。由肠壁肿胀、渗出、出血等引起的毛细血管过敏性疾病、腹痛和过敏性紫癜。第一个症状是皮肤紫癜，这是更常见的下肢延伸和臀部。50%的患者在出疹后1-7天出现阵发性腹痛和持续隐痛，夜间症状加重，且部位大多不稳定。症状和体征不一致；可能伴有便血、腹泻、嗜酸性粒细胞增多、关

11、节肿胀和疼痛等。风湿性腹痛和急性腹痛的临床诊断思路和步骤(一)急性腹痛与急性腹痛(内科)血液病、白细胞减少性腹痛和白细胞减少性小肠结肠炎(白血病性阑尾炎)的鉴别。肠道会受到影响，受影响的肠壁会出现增厚、坏死和粘膜溃疡。发烧，腹泻，完全腹痛。化疗后出现白细胞减少、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、白血病和骨髓抑制。急性溶血、白血病和急性腹痛的临床诊断思路和程序(一)急性腹痛与急性腹痛的鉴别(内科)患有神经性和精神性腹痛和腹型癫痫的儿童和青少年，其特征是脐周和上腹突然剧烈疼痛(如绞痛或刀痛)，伴有意识障碍。在几分钟到几个小时内，一年或一天几次，可能会出现肢体抽搐、腹部肌肉跳动、恶心和呕吐，并且没有发

12、烧。注意询问病史。C急腹症的临床诊断思路和程序(1)急腹症和急腹症(内科学)的鉴别中毒性疾病、急性铅中毒和慢性铅中毒可在便秘几天后引起脐周和下腹严重绞痛，压痛不固定，肌肉无张力，持续数分钟至数小时，伴有恶心和呕吐；按压腹部绞痛可以缓解它；牙龈边缘有铅线(灰蓝色)；无铅操作或暴露(含铅汽油)。急腹症的临床诊断思路和程序(1)急腹症与急腹症的鉴别妇科疾病，妇科急症多为急性下腹痛，以下内出血原因常见：异位妊娠中肿瘤蒂扭转和破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腔腹膜炎、经血排出受阻：经血回流；宫腔与宫颈粘连引起的子宫收缩异常：痛经、子宫腺肌病和急腹症的临床诊断思路和程序(一)急腹

13、症与急腹症的鉴别妇科疾病、急性盆腔炎、淋球菌感染在产后(流产)较为常见。下腹疼痛、压痛和伴有发热的反跳疼痛被误认为急性阑尾炎。白带增多和宫颈疼痛。卵巢破裂、卵泡破裂和黄体破裂。后者更常见。一名1430岁的育龄妇女突然出现严重的下腹部疼痛、恶心、呕吐和下腹部压痛，如右下腹部压痛，通常发生在没有腹肌紧张的麦氏点。宫颈坚实，无压痛。急腹症的临床诊断思路和步骤(1)急腹症与急腹症的鉴别妇科疾病中，卵巢囊肿(肿瘤)蒂扭转突然引起下腹剧烈疼痛，坏死时发生腹膜炎。下腹触痛，阴道检查触及一个柔软的肿块。b超。宫外孕有大约6周的绝经史、严重的腹痛、腹膜刺激、进行性贫血和休克。腹部压痛，肌肉紧张不明显，反跳痛明显

14、，阴道不规则出血，宫颈举升痛，后穹窿胀满，穿刺后不凝。急腹症的临床诊断思路和程序(1)急腹症与急腹症的鉴别泌尿系统疾病、肾脏和输尿管结石、侧腰和腹部绞痛、急性间歇性发作、腹股沟、大腿内侧、会阴放射，伴有恶心、呕吐、冷汗、脸色苍白和躁动；肾脏或输尿管有压痛，无肌肉紧张；排尿异常和血尿。腹部平片。急腹症的临床诊断思路和程序(2)急腹症的定性诊断急腹症引起的腹内病变一般由以下五种病变引起，炎性穿孔梗阻性内脏破裂缺血，急腹症的临床诊断思路和程序(2)定性诊断，炎性腹膜炎；腔器官炎症(阑尾、胆囊、胃肠道)；实质器官(胰腺)的炎症；盆腔脏器炎症；肠系膜淋巴结炎腹痛的特点：1 .从模糊到清晰，从轻到重；2.

15、坚持不懈；3.炎性病变的症状和体征最为明显；4.腹痛后全身中毒反应明显。急腹症的临床诊断思路和程序；2.定性诊断：由于病变或创伤导致的胃、肠和胆囊等腔器官穿孔。腹痛的特征1。突然出现，刀状外观2。坚持3。强烈腹膜炎。穿孔后全身中毒反应。急腹症的临床诊断思路和步骤(2)定性诊断，肠、胆、输尿管和卵巢梗阻性腹痛的特点(1)。突发2。断断续续。持续性发作后加重3。胃肠道症状经常出现在疼痛中。腹痛后出现全身中毒症状。急腹症的临床诊断思路和程序(2)定性诊断，内脏破裂外伤性(实质器官)、自发性(肝癌、异位妊娠、黄体)腹痛特征1。快速发作(有外伤史)2。持续性、明显的腹膜炎。4号腹部有血。急腹症的临床诊断思路和程序(2)定性诊断，缺血性动脉栓塞，闭塞(肠系膜动脉)，血栓形成(肠系膜、门静脉)，梗死(肾、脾)腹痛特征1。快速发作；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2。腹痛是严重和持久的，腹膜炎是弥漫和轻微的，有时与腹部体征不一致。腹痛后出现中毒性休克。急腹症的临床诊断思路和程序(2)定位诊断，根据腹痛和阳性体征进行定位(见表3)根据腹痛的特点进行定位，如梗阻性病变：梗阻性疼痛、高病灶损害、梗阻性疼痛、黄疸