高频振荡呼吸机应用.ppt

1、高频振荡呼吸机的应用,学习目标,定义,高频通气（high frequency ventilation, HFV）是通气频率大于或等于正常频率4倍以上，潮气量小于或等于解剖死腔，气道压力较低的一种特殊通气模式。美国食品与药品管理局（FDA）定义高频通气为通气频率150次/min的辅助通气。,高频通气分类,（气道内高频压力/气流变化；主/被动呼气）,新生儿高频振荡通气,HFOV是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达1517 Hz。由于频率高，其每次潮气量接近或小于解剖死腔，其主动的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体CO2的排出。侧枝气流可以充分温湿化。因此，HFOV是目

2、前公认的最先进的高频通气技术。,高频振荡呼吸机工作原理,通过鼓膜活塞，使空氧混合后的气体产生振荡，用小于生理潮气量和高于正常呼吸频率4倍以上的呼吸频率进行通气，吸气和呼气都是主动的。在高频通气过程中，气体的交换与常频通气的交换有所不同，由于气体的高频振荡，通过摆动性对流搅拌作用、对流性扩散等使气体分子扩散效应增强。,高频震荡通气优点,新生儿高频振荡通气通气策略,应用HFOV常根据临床需要采取两种不同的通气策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略适合于RDS或其它一些以弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病； 低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等； 两种策略均提倡用

3、于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。,新生儿高频振荡通气高肺容量策略,使MAP比CMV时略高，在肺泡关闭压之上，促进萎陷的肺泡重新张开，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，减少肺损伤。 要避免过度肺膨胀,新生儿高频振荡通气肺泡复张方法,持续肺充气(肺膨胀)： 先将MAP调至比CMV高12cmH2O，然后将MAP快速升高到30cmH2O持续充气15秒后回到持续肺充气前的压力，间隔20min或更长时间重复1次直到氧饱和度改善。 （停止振荡仅在持续侧枝气流下，调节MAP纽，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）,新生儿高频振荡通气肺泡复张方法,逐步提

4、高振荡的MAP： 通过调节MAP来复张肺容量。首先设置频率，P =30%40%，调整P使胸壁运动适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV时23cmH2O，以12cmH2O幅度逐渐增加，直到血氧饱和度90%。一旦情况改善，逐渐下调FiO2、MAP、P。（如果呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持1520秒）,新生儿高频振荡通气低肺容量策略,即最小压力策略。先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始为35%40%，根据PCO2值调整P，一旦P选定，调节MAP，使其低于CMV时的10%20%，调整中应保证血压和中心静脉压正常。一旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，开始下调MAP

5、。,1.应用常频通气治疗中效果欠佳或者无效的患者，或出现并发症，表现为用高浓度氧气，高通气方式治疗后仍不能维持适当的氧分压。如重症呼吸衰竭并发持续肺动脉高压. 2.常频通气应用中，已产生气压伤或极易产生气压伤的患者，如肺间质气肿等。肺气漏已经作为常规的高频振荡通气的应用范围之一. 3.一些肺顺应性严重降低的疾病患者需用机械通气，可以直接使用高频通气，如重度新生儿NRDS. 4.新生儿重症呼吸衰竭达到ECMO应用指症者，在应用ECMO之前可试用HFOV.据报道有近50%的患儿最终可以避免应用ECOM治疗。但这50%成功的患者中，以RDS为病因的患儿占80%左右。,高频呼吸机（Sensor Med

6、ics 3100A）的适应症,高频振荡呼吸机适应疾病,1.气道阻力大 2.颅内压（ICP）升高 3.难以纠正的低血压（使用血管活性药物的情况下平均动 脉压小于55mmHg） 4.肺血流被动依赖（Passive Pulmonary Blood Flow Dependency,如：单心室畸形）,高频呼吸机（Sensor Medics 3100）相对禁忌症,高频呼吸机（Sensor Medics 3100）优点,16,高频呼吸机（Sensor Medics 3100）缺点,高频振荡呼吸机的参数及调节,参数设定 频率（ Hz） 平均气道压（ MAP） -PEEP 振幅（ Amplitude） 氧浓度（

7、 FiO2）PaO2主要受FiO2和MAP的影响CO2的清除主要受振幅的影响，其次频率,高频振荡呼吸机的参数及调节,高频振荡呼吸机参数及调节依据,体重 呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；V/Q比例；肺循环状态 心脏循环功能：左右心功能状态 代谢率,平均气道压(MAP),选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2（6090mmHg）确定MAP值 MAP的初始设置较CMV时高23cmH2O或与CMV时相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6

8、，SaO290%，一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。,振幅（P）,振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值 它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围0100cmH2O，增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2 临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。 振幅的选择不宜过高，一般2545cmH2O。选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法

9、是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡,振幅（P）,频率（F）,一般用1015Hz，这与人体肺脏的共振频率有关，体重越低选用频率越高。HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT增加，从而降低PaCO2。,通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。,频率（F）,吸气时间百分比（%IT）,在大多数情况下，33%的吸气时间已经被证实效果很好，如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此参数升至50%以增加CO2的排出，（ 33%和50%是常用的两个数值） 不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。 Humming V型和SLE5000型固定为

10、0.5； Sensor Medics 3100A提供的吸气时间比为30%50%，在33%效果最好； Drager Baby Log 8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。,偏置气流(Bias Flow),偏流是持续气流，通过主动加湿器，以空氧混合器调节偏流的氧浓度。偏流为患者提供和补充新鲜气流和氧气，帮助排除呼出的CO2.某些病例可能需要较高的振幅，应给予较高的偏流，以保证呼吸机管路内清除呼出气的气流大于患者的振荡气流，如果偏流不够，患者管路死腔会增大以至于在增加振幅的时候，影响通气改善的效果，如果CO2潴留情况一直不变，每15min增加气流量5L/min,此时Paw 调整控制钮必

11、须逆时针转动，以维持Paw不变. 一般早产儿1015L/min 足月儿1020L/min,吸入氧浓度（FIO2）,初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可； 也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35 cmH2O。,参数调节,治疗严重低氧血症（SaO280%）时由于FiO2已调至100%，故只有通过增加MAP以改善氧合。轻中度低氧血症时从肺保护角度出发，应遵循先上调FiO2后增加MAP的原则。,HFOV开始1520min后检查血气，并根据PaO2、P aCO2和PH值对振幅及频率等进行调节。,若需提高P

12、aO2，可上调FiO2 0.10.2；增加MAP 12cm H2O增加振幅25cmH2O；增加吸气时间百分比5%10%；或增加偏置气流12L/min(按先后顺序，每次调整12个参数)。,若需降低PaCO2，可增加振幅25cmH2O; 降低频率12HZ；降低吸气时间百分比。 当MAP15cmH2O时，先降FiO2至 0.6，再降MAP；当MAP15cmH2O时先降MAP再调 FiO2 。参数下调至FiO2 0.4，MAP810cmH2O,P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。,参数调节,Sensor Me

13、dics 3100A临床应用,HFOV使用前校准,为了保证通气稳定性和检测准确性，HFOV呼吸机在第一次使用前务必进行校准，使用一段时间需要定期校准。 1.将3100A连接高压氧气源和空气源。 2.连接到压缩空气源后将听到咝咝声，这是压缩空气流动的声音，用于冷却振荡器。 3.打开呼吸机电源。 4.根据流量计，设定偏流至20升/分（观察浮球中心处流量） 5.将“Set Max Paw”设置为49，将“Set Min Paw”设置为10 6.调节Paw旋钮至最大（顺时针满旋）。 7.使用绿色胶质塞，堵住Y形管开口。 8.按“45秒静音”按钮。 9.按住“Reset”钮增加Paw ，直到Paw显示值

14、稳定。此时显示读数应该在39-43cmH2O。 10.如果读数低，检查呼吸机管路，观察是否存在漏气。 11.如果确认没有泄露，调整呼吸机右侧的校准螺钉，调节Paw。 12.如果Paw读数过高，在使用校准螺钉进行修正之前，首先排除管路阻塞的可能性。,HFOV使用前准备,1. 将组装和校准完的呼吸机放在床边。 2. 连接高压氧气源和空气源并打开呼吸机电源。 3. 使用绿色胶制塞，堵住Y形管开口，将偏流调节到30 升/分。 4. 开启湿化器电源。 5. 将“Set Max Paw”设置为最大。 6. 将“Set Min Paw”设置为10。 7. 调节Paw旋钮从最大位置（校准后）调节到中间位置。

15、8. 按住“Reset”钮增加Paw（持续按数秒）。 9. 按“45秒静音”按钮。 10. 设置必要的Paw。 11. 调节混氧器设置必要的FiO2。 12. 设置频率。 13. 设置吸气时间百分比。 14. 设置Power为4.0。 15. 启动振荡器。 16. 将Max Paw报警设置在目标Paw上3-4 cmH2O。 17. 将Min Paw报警设置在目标Paw下3-5 cmH2O。,HFOV撤机指征,HFOV并发症,1.激惹现象 常发现在患儿刚开始使用HFOV时易受刺激，这时建议适当应用镇静剂。随着高碳酸血症的缓解，患儿会逐步适应变得安静。 2.颅内出血 应用高频通气增加脑室内(IVH

16、)出血作用机制是由于高频通气期间应用几乎恒定的平均气道压所致，这一恒定的MAP限制静脉血回流，增加中心静脉压，引起颅内静脉充血。 3.血流动力学 高频通气由于应用高的PEEP将影响心脏回心血量，降低心排血量同时增加肺血管阻力，应用高频通气后常可观察到患者心率略微下降，因此在应用高频通气前先纠正血容量问题及心肌功能问题，有助于减少高频通气有关问题的发生。 4.肺过度膨胀 在阻塞性肺部疾病中(如胎粪吸入综合征)，肺过度膨胀是高频通气的主要并发症及高频通气失败的原因。尤其是在高频通气频率设置过高，吸呼比不合适时，大量的空气潴留会发生，从而导致气胸.,气道管理, 肺复张后影响肺容积维持的最主要因素为气

17、管内负压吸引。不管是“管内”或是HFOV分离钳夹式吸引，负压吸引均会且使肺组织显著回缩而导致吸引后低氧血症出现，无论是增加FiO2或是MAP都无法改善这类低氧血症。 因此建议HFOV开始的2448h内尽量减少负压吸引，吸痰应根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机。,吸痰时机,血氧饱和度下降 听诊有明显痰音 触诊胸廓感觉涌痰震动 气管导管内壁见痰液涌出 病人烦躁不安 呼吸机高压报警 胸壁的活动度或振动幅度减弱 呼吸情况发生急性改变,1.病情观察 1.密切观察高频通气的参数，如平均气道压、通气频率和振幅，注意呼吸机运转的情况，如有报警立即查找原因及时处理. 2.血气分析应在使用高频通气后立即做，以后尽量1-2小时做一次直至肺容量稳定，再逐渐增加血气分析时间。由于HFOV可以有效提高肺泡通气，在很短时间内可以很容易降低Paco2，因此密切监测Paco2是非常重要的. 3.监测胸片 X胸片为了防止肺的过度扩张，HFOV开始后4h做一次，之后12-24h一次，之后5日每24h一次，之后每周一次. 4.自主呼吸和胸壁振荡情况的观察：密切观察胸廓是否对称及胸部振荡的幅度，振荡幅度以胸廓至腹股沟应见微小的振荡为度. 2.