理赔调查.ppt

1、1,理赔调查基础知识,初级理赔培训,2004年2月,2,理赔调查含义 理赔调查的原则与精神 理赔调查人员素质 理赔调查人员职责 理赔调查的流程与规则 理赔调查措施及证据固定方法 各类事故理赔调查要点,目 录,3,理赔调查的含义,保险公司理赔调查人员,保险法第二十一条、二十四条，医疗机构病 历管理规定,澄清事实，为理赔提供依据。,理赔的基础工作，理赔的重要环节,指理赔调查人员依法对受理的部分案件进行实地核查,确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础，为及 时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。,理赔调查概念,理赔调查主体,理赔调查依据,理赔调查目的,理赔调查性质,4,理赔调查的原则

2、与精神,实事求是原则 迅速及时原则 遵守法制原则 保守密秘原则,证据收集过程应当客观、全面；分析、研究问题、审查证据力求客观；有错必纠、不严密的及时补查,理赔服务的要求；证据保全要求,理赔调查的一切活动必须在法律允许的范围内进行，理赔调查必须依法办事，禁止徇私舞弊，贪赃枉法或以欺骗、引诱、威肋等非法手段收集证据。,是维护公司和客户利益的需要，是打击违法犯罪的需要；要求调查人员做到：不该问的不问，不该说的不说，不该记的不记，不该看的不看，不该做的不做。,5,理赔调查的原则与精神,诚挚善良、公正无私、豁达大度 即真诚、老实、坦率、求实，不计较个人得失，不追求名利、不徇私舞弊、宽阔的胸怀 热情、冷静

3、、自信、适度坚持 即对工作高度负责而全心投入，遇刺激与挑衅及时化解，信心、坚韧、精神焕发，勇往直前，不要固执己见，听不进他人意见。确信直觉，依据充分，疑点未排除，应 虚心学习与接受锤炼 诚挚请教，悉听各项各业人员指教，勇于接受挑战。,6,理赔调查人员应具备的素质,思想品德 遵纪守法 诚挚善良 公正无私 豁达大 度、团队协作 虚心学习与接受锤炼 专业知识 保险、法律、医学、刑侦及其它相关 学科的知识 个人技能 具有良好的观察力、记忆力，善于思 考，思维活跃，具有较强的综合分析能 力,7,理赔调查人员职责,一般调查人员职责,各类保险责任事故调查与事实认定 系统内外理赔案件的协助调查 重大案件赔付后

4、的追踪调查 调查报告撰写、证据材料的整理,8,理赔调查的职责考核指标,调查人员考核指标,调查件数 调查报告评估 调查案件时效 调查拒付比 外围关系维护 培训效果成绩评估 客户、业务员投诉 例行工作完成情况 作业失误次数 其它交办事项完成情况,9,报案 登记,受理 立案,审 核,签 批,通 知,给付 归档,即 时 调,达 标 调,提 调,提 调,追 踪,调 查,报告审核,理赔调查流程与规则调查流程,10,理赔调查流程与规则作业规则,案件管辖规则,案件管辖是根据不同级别公司的调查力、管理层次与管理幅度，授予一定权限案件的调查处理权，由其全权负责组织、协调案件调查活动。 超过三级机构核赔人权限的案件

5、，由二级机构负责调查，或由二级机构授权、指导三级机构调查； 超过二级机构核赔人权限的案件，由总公司负责调查，或由总公司授权、指导二级机构调查； 跨三级机构案件，由二级机构负责调查，或由二级机构授权、指导保单所在地的三级机构为主进行调查； 跨二级机构的案件，由总公司负责调查，或由总公司授权、指导保单所在地二级机构为主进行调查； 发生在海外、国外的案件或海外、国外委托调查的案件由总公司负责调查或授权二级机构进行调查。,11,理赔调查流程与规则作业规则,呈报规则,案件呈报是指下级公司接到超越本机构处理权限案件后，及时上报上级机构，确保上级机构掌握案件确切信息，及时调配人力、物力进行案件处理。呈报时必

6、须填写呈报表，要求各项内容简明扼要。 呈报案件包括超权限案件、共同灾难案件、媒体关注案件以及可能产生理赔纠纷的案件 发生了社会影响大的或共同灾难性案件，应在24小时内呈报。填写重大案件呈报表并持续上报案件调查进展信息 上级机构应在24小时内就呈报情况、请示问题予以确认或答复，并对今后工作重点予以布置 案件处理完毕，应将处理情况、结果、明细表等及时上报，以便于向理赔委员会、总经理室汇报,12,理赔调查流程与规则作业规则,回避是指与案件或案件当事人有某种关系的人避开案件调查，确保调查结论客观真实的一项防范性措施，同时也是一项保护性措施。 回避可以由本人提出，也可以由主管提出。 调查人员的回避由调查

7、主管决定，调查主管的回避由理赔经理决定。,回避规则,13,(1)接受报案后，需要立即前往现场勘查、调查的案件； (2)同一事故客户死伤3人以上或在当地有重大影响的案件； (3)预计身故给付5万元、残疾给付3万元、医疗费用型1万元、津贴型住院15天以上且有疑问的案件 (4)意外身故且预计赔付金额在1万元以上的案件 (5)短期出险案件 (6)首次申请疾病住院赔付且其后期保障超过20万元的案件 (7)难以用客观指标、仪器确定残废（盲、聋、失语等）的案件 (8)重大案件赔付后需要继续追踪的案件 (9)存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的案件 (10)理赔经理可结合本机构赔付率状况、阶段

8、性或倾向性问题，适当调整调查标准，确保调查标准不低于20%。,理赔调查流程与规则作业规则,调查标准,14,理赔调查流程与规则作业规则,调查案件应在7日内完成 系统对7日未查讫案件进行时效预警 对于调查时效预警案件,由调查主管跟踪管理 对于超过20日未查讫案件,由理赔部经理跟踪管理.,时效规则,15,理赔调查流程与规则作业规则,提调人员填好理赔调查委托书或理赔调查书后交调查主管，并在交接单上签名确认。 调查主管按案件分配要求分配给调查人员 调查人员阅卷，并就投保状况、事故等进行核查 调查人员完成调查后及时书写调查报告，并摘要录入电脑系统，向调查主管提交证据材料，主管审核后与经办人进行交接，并签名

9、确认。 调查主管每周末对未回销案件进行跟踪，管控调查时效。 审核人员对调查报告、调查证据、事实结论有异议时应提出意见，并交调查主管重新安排调查。,调查件交接规则,16,理赔调查流程与规则程序规则,即时调查 一般调查 特殊调查,共同灾难案件、重大意外伤害案件、短时间内证据有可能灭失的案件,根据理赔业务流程、提调标准，对于需要调查的案件在提调后进行调查。,根据区域案件特点不受金额限制对某类案件重点调查；对于已赔付证据不充分的案件跟踪调查；异地协助调查,17,理赔调查措施及证据固定方法,走访 现场勘查 现场实验 委托检验鉴定 对质,调查措施,证据固定方法,笔 录 照 相 制 图 录 音 录 像,18

10、,理赔调查措施,走访是案件调查的重要措施，也是每案必用的措施 走访既可以以公开身份出现，也可以以隐蔽身份出现，视具体情况而定 走访当事人或其他重要证人，应当制作有证据意义的笔录 通过走访要查明的内容：事故发生前后的情况、事故的真假及性质、保险事故的事实情节、与保险事故有关的人、事、物的关系,走访,19,理赔调查措施,不到现场难于掌握第一手资料 现场勘查必须及时、全面、细致、客观 一般情况不得少于2人，必要时要邀请见证人 勘查过程中必须以笔录、照相、制图或录象等方式记录、固定现场的原始状态 公安机关已进行现场勘查、活体检验、尸体检验的案件，理赔调查人员应积极与公安机关进行沟通,掌握事实真相；对于

11、死因不明或有争议案件、需要伤残鉴定案件，理赔调查人员应积极作好当事人工作，并协助司法机完成相关检验鉴定工作。,现场勘查,20,理赔调查措施,验证某种条件下某种现象能否发生，某种行为能否实施，而在相同或相近条件下予以预演 现场实验条件要尽量一致（时间、气候、工具、物品），多次进行，禁止足以造成危险、侮辱人格、有伤风化的行为,现场实验,21,理赔调查措施,要解决专门问题或取得认可的证据而委托有关机关、单位予以检验鉴定 搜集检材要注意全面、准确、客观 委托检验、鉴定的要求必须明确 委托的机关、单位、鉴定人必须具有相应的资格、技能与专长 对检验、鉴定结论要从内容到形式进行全面审核 对委托检验、鉴定结论

12、有异议的，应委托公信力更强、更专业的鉴定单位进行重新鉴定,委托检验鉴定,22,理赔调查措施,双方对某一重要问题的陈述大相径庭，又都固执己见，需要通过主持邀双方到场进行必要的质证，予以澄清 通过质证，有助于使对质双方更好地回忆案情，有助于揭穿谎言 质证是正面交锋，主持首先应选择好地点，确定好对质方案（提问顺序） 质证中不偏袒任何一方，如一方改变陈述，要问明原因,对质,23,理赔调查证据固定的基本方法,笔录（询问、摘抄、提取、现场勘查、实验） 照相 制图 录音 录像,24,理赔调查证据的固定询问笔录,制作对象 抬 头 内 容,与案件关系密切的人，重要证人（其他人员询问使用简易记录即理赔调查记录表）

13、。 时间、地点、询问人、被询问人（基本情况） “？”，“：” 询问笔录内容应客观、简练，用语尽量用对方陈述；手势、方言、黑话等记录后用括号说明 询问前，参加询问的人员要高度熟悉案情，初步了解询问对象的基本情况（职业、嗜好、习惯、与本案关系），列明要详细询问的问题，准备好待核实资料，准备好应付可能出现新情况的对策 询问中，注意与对方建立良好心理接触，要有严肃认真、客观、冷静的态度。 记录前最好让对方将所知道情况自由、完整、不间断地陈述一遍，根据需要及要询问的核心问题，以记录人为主导，按方案询问，注意追问细节，注意根据情况掌控询问的节奏，适当的增压与减压 询问结束，应引导对方阅读笔录，并询问对方有

14、无补充，最后，签名确认,25,理赔调查证据的固定简易记录,理赔调查记录,26,理赔调查证据的固定摘抄笔录,主要摘抄病历、相关登记、重要原版文献等 抬头要有时间、地点、摘录人、摘录问题 内容摘录要求准确，专业代号、术语等不懂的要问清楚 摘录完毕应要求见证人签字或盖章,27,理赔调查证据的固定提取笔录,提取对象主要是与案件有关的物证、书证 抬头要有提取时间、地点、提取人 内容主要有物证、书证的来源、形式、形状，保存、收取方式、以后处理方式等 提取笔录完成后，应请被提取人签字,28,理赔调查证据的固定现场勘查笔录,主要记录现场勘查过程以及发现的尸体、活体、痕迹、物品、凶器等位置、状态及其相互关系 勘

15、查笔录通常分为三部分，即受理部分、勘查部分、处理部分 受理部分主要记载接受报案情况，勘查人员组成情况、现场保护情况 勘查部分主要记载现场状况及环境，现场勘查过程及发现痕迹、物品、尸体的位置、特征 处理部分主要记载现场勘查结束后对现场及提取的痕迹物品处理情况。 见证人、查勘人员签名 勘查笔录应当如实客观记录，用语要准确，禁止加入个人推测、分析与判断,29,理赔调查证据的固定实验笔录,主要记录实验的过程及结果。实验也可通过照相、录象、制图等方式记录 实验笔录分为实验目的与准备、实验过程与结果、结尾三部分 第一部分主要记录案件与现场的基本情况，实验的理由与目的，实验起止时间，参加人员 第二部分主要记

16、录实验的条件、方法、过程与结果 第三部分参加人员签名（盖章），对实验条件、方法、过程与结果的有关说明与注解,30,理赔调查证据的固定照相,通过图象直观地反映现场状况、尸体（活体）、痕迹、物品的位置、相互关系及其特征 现场照相的种类有现场方位、现场概览、现场中心、现场细目照相 现场方位照相主要反映现场在周围环境中的位置 现场概览照相主要反映现场状况及其有关痕迹、物品的相互关系 现场中心照相主要反映中心部位的痕迹、物品位置、特征及相互关系 现场细目照相主要反映现场主要痕迹、物品的特征 现场照相方法有相向、十字交叉、连环（回转连环、直线分段）、比例拍照法 现场照片的编排,31,理赔调查证据的固定制图

17、,使用制图的原理与方法，直观地记录固定现场状况 现场图的种类，通常按现场所反映的内容与作用分为，现场方位图、现场全貌图、现场局部图 现场图的表示方法，主要有三种，比例图、示意图、比例示意结合图,32,理赔调查证据的固定录音,借助于微型录音机记录固定谈话资料 录音是一种辅助手段，通常是在笔录的同时秘密地进行，有时没有也不可能完成笔录时使用，目的在于帮助调查人员很好地回忆重要情节。也可在民事诉讼过程中作为证据使用,33,理赔调查证据的固定录像,借助录象机记录固定现场状况、痕迹物品的特征、位置及其相互关系或者勘查、询问活动。 录像资料在民事案件中也可作为证据使用,34,理赔调查证据的固定调查报告,是对案件调查全过程的总结性文字材料,对案件审核、送审及业务审定委员会的审定都具有重要价值。社会影响大、赔付金额10万元以上的案件都应形成专案理赔调查报告。其内容如下：,调查报告,35,格式报告撰写与录入 *格式报告的内容：要求以“7W”（何时、何地