重新认识脑-肠功能障碍

1、重新认识脑-肠功能障碍,河南中医学院一附院脑病一区 李燕梅 教授,肠道的功能：,20世纪80年代以前，对肠道功能的认识一直维持在运送与消化、吸收营养、分泌某些胃肠道激素的水平。 20世纪80年代末，有学者发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时，血培养即可阳性，且为肠道细菌，称为“肠源性感染”。进一步深入研究后终于证实了肠黏膜还具有屏障功能。,肠屏障功能,机械屏障是指肠黏膜细胞和细胞紧密连接部黏膜细胞间淋巴细胞。 免疫屏障含肠腔内分泌型免疫球蛋白（SlgA）、肠黏膜层、黏膜下层淋巴细胞、肠壁淋巴细胞、肠系膜淋巴结。肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60%。 生物屏障包括胃液、胃酸、胆液、胆酸、

2、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃肠道运动。消化液的pH值及消化能力不利于细菌的生长，胃酸是胃肠道内最佳的杀菌剂，肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。,肠功能障碍的定义,“肠实质与（或）功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）屏障功能发生严重障碍”。 它参与了机体应激时机体的病理生理改变，被认为是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。,肠功能障碍可分为三类：,一是解剖组织的缺陷:如大量切除、梗阻、肠外瘘 二是消化吸收功能障碍:如炎性肠病、胃肠激素分泌不足 三是肠屏蔽功能障碍，如机体缺氧循环障碍后，肠黏膜功能受损，创伤、烧伤、休克、感染等等均可造成。临床中的各类原因均可导致这一情况，

3、从而产生肠屏障功能障碍，在危重病人极为常见。,肠内营养的应用,肠内营养能改善门静脉系统循环，有利于恢复肠蠕动、维护肠屏障功能、改善肝胆功能、蛋白质合成、肠襻组织的康复、免疫功能的调控，特别是维护肠屏障功能，为肠外营养不足之处。因此，当前临床营养支持途径选择的原则是“当肠道有功能，且能安全应用时，应用它”。肠外营养与肠内营养各有优缺点，在临床应用时，常两者兼用，互补不足。,肠屏障功能的维护,改善肠循环、氧耗是任何病人复苏时的首要措施。由于生理上的特点，肠襻循环、氧耗的改善滞后于其他器官，复苏时应注意到这一点，保持较长的循环、呼吸稳定的时间 及早恢复肠内营养是维护肠黏膜屏障功能的另一个重要措施。

4、营养支持：谷氨酰胺 不滥用抗生素，不抑制胃酸的产生，营养制剂中添加益生菌都是维护肠屏障功能的措施。,肠与脑的关系,肠管： 一方面受外来神经系统（ 脑CNS）支配 另一方面具有内在神经系统（ 肠神经ENS）,肠神经系统,肠神经系统，虽然属于外周神经系统，但不同于一般外周神经，它可以在中枢神经系统支配下活动也可以脱离中枢神经系统的支配而独立活动。,肠神经系统,神经元约为108个， 相当于脊髓内神经元的数目 肠神经系统具有完整的神经回路构成，包括感觉神经元、中间神经元和运动神经元。 ENS神经元释放多种神经递质和调质，几乎与所有中枢神经系统中的递质和调质相同。,肠神经系统的进化和发育,单细胞动物和低

5、等多细胞动物没有神经系统。 神经系统最早起源于腔肠动物，神经细胞和其突起交织成网状，形成神经网，联系着身体各部分。,肠神经系统的进化和发育,到了扁虫类以上的进化阶段，神经细胞逐渐集中，形成了神经节系统。此后，由于神经节数目增多，便形成了神经链。 从脊椎动物开始，出现了管状神经系统，发展了中枢神经系统，神经细胞体主要集中在中枢神经系统，其头端为颅脑，尾端为脊髓。,肠神经系统的进化和发育,肠神经系统不能进入头颅，为了适应高等动物的进食和消化活动的需要，自然法则就保存了有独立功能的肠神经系统。在人类的个体发育过程中，还保留着神经系统的上述进化痕迹。,肠神经系统的进化和发育,颅脑与肠脑都发源于早期胚胎

6、的神经峪。随着胚胎发育，一部分进入中枢神经系统，另一部分变成了肠神经系统。肠神经元是由早期胚胎的神经峪迷走神经区的成神经细胞分化而来，这些细胞沿着与迷走神经下行纤维相同的途径移行到胃肠道，最后通过迷走神经连接2个脑颅脑和肠脑。,肠脑与颅脑的关系,根据肠脑的进化与发育过程，说明肠脑与颅脑有着恒久的直接的相互关系。 颅脑主要通过迷走神经与肠脑联系。迷走神经的节前纤维起源于脑干腹侧的迷走神经疑核和背侧运动神经核。疑核发出的节前纤维主要支配上消化道，背侧运动神经核支配消化系统的大部分器官。迷走神经的传出纤维的末梢主要在肠肌神经丛与节后神经元形成突触联系。,肠脑与颅脑的关系,胃肠的平滑肌接受发自肠肌神经

7、丛神经元的运动神经的支配，说明迷走神经纤维和胃肠平滑肌之间无直接联系，而是通过肠脑影响胃肠功能。 颅脑对肠脑具有调制作用。大多数情况下，迷走神经对消化系统各器官起兴奋作用，加强消化管的运动、消化腺的分泌和胃肠激素的分泌。来自胃肠感受器的信息不仅传至肠脑，还经肠脑传至颅脑。肠脑与颅脑是个整合网络，肠脑是通向胃肠效应器的输出信息的最后通路。,肠脑的神经递质,与中枢神经系统具有相同的神经递质 乙酰胆碱（Ach）去甲肾上腺素（NA） 外， -、 P物质、血管活性肠肽（VIP）等。,脑肠相关和ENS的实验研究,通过直肠扩张疼痛刺激，观察发现： 正常人扣带回活化，肠易激综合征的左额叶前皮质活化。这表明肠易

8、激综合征有一种与内脏痛相关的中枢性功能障碍。 通过电生理技术和精密的影像学技术，观察到肠脑相关的信号活动及彼此的传递联系：肠管ENS释放乙酰胆碱、去甲肾上腺素、羟色胺等多种与中枢神经系统相同的神经递质。,脑肠相关和ENS的实验研究,临床研究： 的肠易激综合征患者伴有焦虑、抑郁、恐惧等症状， 而使用抗抑郁药治疗对胃肠道疾病有较好的疗效。 阿尔茨海默病（）于大脑实质神经细胞外出现淀粉样蛋白沉淀物和神经元纤维缠结沉淀的病理变化时，会在该患者胃肠道 中出现。而帕金森病的患者，脑内某些神经元出现的向心性多层圆形小体， 小体，也会在肠道神经元中出现。,脑肠相关和ENS的实验研究,澳大利亚悉尼医科大学的研究

9、发现，人体肠道内的细菌可将未被消化的蛋白质分解为氨、硫化氢、硫醇和吲哚等有毒物质，长期便秘者因不能及时将这些有毒物质排出体外，当这些有毒物质超过肝脏的解毒能力时，便随血液循环进入大脑而损害中枢神经，使大脑功能紊乱，导致智力下降和记忆力衰退。由于老年人进食量相对减少，消化能力下降，加上活动量变小，因此便秘容易导致老年性痴呆症。,中医药对脑肠的认识,中医藏象理论明确指出“心主神明”；心与小肠相表里 ；大腹属脾 素问宣明五气、灵枢本神：心藏神、脾藏意。脾藏意，主思， 意、思是人类所具有的高级精神、意识、思维活动。另外，脾主运化，脾气旺盛，血气充盈， 上升清窍，则思维敏捷；脾失健运，脾气郁结，则心神失

10、养、失眠健忘、厌食腹胀。反之如果思虑过度， 则忧思伤脾。,脑肠研究的应用,根据相关学说，肠道疾病应着重以调理“心神”来治疗； 而“心神”疾患，有的也可通过调理肠胃的治则来施治。 对于胃肠功能不良者，不一定非用止泻或泻下药。,脑肠研究的应用,2002年北京中医药大学王洪图教授就曾结合“第二脑学说”和中医的“脾胃转枢”“五脏藏神”理论， 采用调理脾胃复方（ 草果知母汤加减） 对癫痫和血管性痴呆动物模型进行研究，证明该法效果良好。,脑肠研究的应用,目前国内专家在肠易激综合征中西医结合诊治方案方面也达到多项共识，就发病机制而论，其中以脑肠神经轴内分泌功能调节失调以及肠道免疫系统功能异常备受重视。抗抑郁药的使用对部分伴有神经症状或反复发作者产生良好的效果，中医在这方面采用疏肝理气、抑肝扶脾等治则也取得良好的疗效。如果能够沿着这条途径扩大研究视野必将在基础和临床工作上取得更大的成果。,下法的重新思考,根据脑肠研究结果可以更好的认识通里攻下法的治疗作用及机理 肠：急腹症等 脑：中风、狂证等,根据肠神经递质的特点进一步提高中药攻下药作用的强度。攻下中药所影响的受体及胃肠作用部位都不如西药明确，在研制新型中药下法方剂时应适当做一些深入调查和研究工作可以创制优秀处方和新药制剂。例如，如果能够以大黄等攻下药为基础筛选中药，按时效程序设计，按作用