住院病案首页填报与评价培训资料.ppt

1、住院病案主页的报告与评价，2014年DRGs质量管理医师培训，砚山县中医院医务科王加，一、DRGs概念，DRGs是疾病诊断相关组(国外管理理念):根据患者年龄、疾病诊断、并发症、并发症、治疗方式、病情严重程度医疗服务广度、深度的指标，小组用途、一、评价医院治疗水平、管理水平说明患者治疗越广泛，疾病严重复杂，使用的医疗资源强度越大，医院治疗水评价越高。 对医院的管理水评价也做出了反应。 二、用于制定预付医疗费的依据。 就像我们现在使用的单一病种管理费。 三、与疾病诊断相关组(DRGs )进行疾病分类和手术分类编码是卫生部制定各项卫生工作方针的基础。 四、以上各项指标来源住院病案主页的正确填写实现

2、。 说明病案主页填写的重要性。 (每季度报告，当前的疾病代码按照全国统一的ICD-10代码执行。 例一主要诊断121.1心肌梗死DRG F60B，价格2900例二主要诊断121.1心肌梗死他诊断肺炎，心力衰竭，脓毒症DRG F60A，价格4400例三主要诊断121.1心肌梗死他诊断肺炎，心力衰竭，脓毒症操作PCI术，心脏导管DRG F24A价格7800多馀机械通气10天， 总价格为18300，因此： 1、在DRGs组中，(病史首页填写)主要诊断是组最基础的数据，主要诊断选择正确与否不仅影响医院绩效评价，同时也给卫生信息整合带来较大误差。 2、病历首页填写、其他诊断、手术和操作分类对医院绩效考核

3、也有较大影响，同时对卫生信息的修订也有较大误差。医院每月报告信息1、患者基本信息2、患者医疗信息3、患者费用信息、二、规范住院病历主页填写工作，卫生部关于住院病案主页修订的通知卫医政发201184号，旨在进一步提高医疗机构科学化、规范化、细化、信息化管理水平， 为了为收费方式改革提供技术基础，本组织专家对2011年发行的住院病案主页进行了修订，现在印发给你们，从2012年1月1日开始实施。 附件： 1、住院病历首页2、住院病历首页部分填写说明3、住院病历首页项目修订说明、卫生部修订住院病历首页通知要求ICD-10临床版及ICD-9临床版规定名称填写病历首页出现诊断名称及手术、操作名称。 1、正

4、确选择主要诊断2，正确全面填写其他诊断栏3，用规范的诊断名称填写诊断4，诊断依据充分5，主要手术、操作选择6，一般手术、操作填写7，规范、全面、准确地填写病案主页的全部项目，1，病案主页的内容包括三个(2)，医疗(3)、重要的整合和管理信息：主要是财务数据和管理项目的指标。2、常见问题、(1)、漏项、欠项、填写不准确。 (2)、主要诊断的正确选择错误、其他诊断的漏记、手术及操作项目的漏记、诊断及手术操作的正确编码。(3)、医师签字、科室及专业编码的遗漏、缺失、填写不正确、其他管理项目的遗漏、不正确等，如1、病因诊断在前，疾病诊断后：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死窦性心律失常心功能为几级2

5、，特别是状况“一般”疾病后：原发性肝癌(高篇)急性胃肠炎(现医生应完成的工作，1、主要诊断、主要手术和操作选择2、其他诊断、手术和操作填写、编码工作人员应完成的工作、主要诊断和主要手术、操作判定1、医生写的诊断和手术、操作的正确理解2、丰富的编码知识、经验3、了解检查相关知识、通读病历、主要主要诊断选择原则： 1、出院诊断概念出院诊断：患者出院时住院病历首页填写出院诊断，主要检查其他诊断(并发症、并发症)、主要诊断概念；1、主要诊断：此次住院的主要疾病(或健康状况)。 病人一次住院只有一个主要的诊断。 2、第一个诊断是：1)患者的健康危害最大。 2 )最消耗医疗资源3 )住院时间长、主要诊断的

6、概念3，该诊断可包括疾病、损伤、中毒、症状、异常发现、其他影响健康状态的因素，如发热、头疼、蛋白尿等。 4 .一般来说，有手术治疗的患者的主要诊断应与主要手术治疗疾病相一致。 胆囊切除术胆囊炎合并慢性胆囊炎房间隔缺损修补术先天性房间隔缺损、主要诊断概念5、急诊手术术后出现的并发症，应根据具体情况原则正确选择主要诊断。 例如急性阑尾炎、阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，应进行PCI治疗，出院时应考虑以急性前壁心肌梗死为主要诊断。 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。 例：胆囊结石并发慢性胆囊炎，腹腔镜下胆囊切除术后发生急性前壁心肌梗死，行PCI治疗，出院时以胆囊结石

7、并发慢性胆囊炎为主要诊断，主要诊断的概念，7，根据我国当前国情，选择手术的并发症应根据情况原则，准确地选择主要诊断。 例：胆囊结石伴有慢性胆囊炎，准备腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，行PCI治疗，出院时以急性前壁心肌梗死为主要诊断，主要诊断概念，8，因发生事故(非并发症)，故即使不执行原定计划，患者也选择住院。 例：胆囊结石伴有慢性胆囊炎，已做好腹腔镜下胆囊切除术的准备，患者家属决定不做手术，出院时必须以胆囊结石和慢性胆囊炎为主要诊断，并明确其他诊断患者家属不做手术。 (如果医生的首页没有填写，编码人员翻阅病历寻找未手术的原因，编码Z53 )，主要的诊断概念9，住院治疗手术或其他

8、并发症时，该并发症作为主要的诊断。 如果此并发症嵌入T80-T88系列中，则必须单独编码指定的并发症，因为编码缺少描述并发症的主平面所需的特性。 例如切口脂肪液化(T81.4132 )胃大部切除术后(Z98.8108 )、主要诊断概念、10、多部位烧伤、烧伤最严重部位的诊断为主要诊断。 例以头部和颈部三度烧伤胸壁深度二度烧伤左上肢浅二度烧伤11、多部位损伤、最严重损伤的诊断为主要诊断。例如：主要诊断：脾破裂及其他诊断：小肠破裂骨盆骨折、主要诊断概念： 12、中毒、中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。 如果有药物滥用或药物依赖的诊断，填写其他诊断。 例如：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因

9、中毒(T40.501其他诊断：昏迷(R40.201 )，可卡因上瘾综合征(F14.201 )、主要诊断概念，产科主要诊断是指产科主要并发症或伴随疾病。 例如： 1临床诊断：宫内妊娠G1P1手术产LOA9剖宫产)、前置胎盘、失血性休克、DIC主要诊断：前置胎盘合并出血及其他诊断：宫内妊娠G1P1手术产LOA (剖宫产)失血性休克播散性血管内凝血、主要诊断的概念，例如：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1，手术产LSA臀位(完全主要诊断：臀位(完整臀位)其他诊断：宫内孕37周G1P1，手术产LSA，主要诊断的概念；肿瘤：2.对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤的放疗或化疗是主要诊断，恶性肿瘤优先于其他

10、诊断，同时有多个恶性肿瘤时，肿瘤的恶性主要诊断概念3、恶性肿瘤行外科手术切除(包括原发部位或继发部位)，术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 4 .患者进行了放射治疗或化疗，住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或进行一些操作(例如穿刺活检等)，主要诊断是选择原发(或继发)部位的恶性肿瘤。 其他诊断、和其他诊断的概念，定义：住院时并存，随后发生，或影响所接受的治疗和住院时间的状况，其他诊断包括并发症和伴随症。 与主要疾病有因果关系，是指主要疾病直接引起的疾病的并发症。 伴随症：指与主要疾病的并发症没有直接关系的另一种疾病。 但是，这次治疗过程有一定的影响。其他诊断填写原则、其他诊断时，

11、首先填写并发症，然后填写伴随症，保存病历质量评价，直接判定c级病历的质量控制点，1、没有住院记录，或住院记录在患者住院后24小时未完成，或由非执业医师填写记录。 2、初次病程记录在住院后8小时内未完成。3、高级医师初次检查记录，保存病历质量评价4、疑难或重症病例为一周无科主任或主(副主)任医师检查记录5、无会议意见或申请后48小时内未完成6、无创检查(治疗)操作记录或操作结束24小时内完成急救医嘱在急救结束后6小时内未完成8，无死亡急救记录(放弃急救除外) 9，无轮换记录，无转科记录，无阶段总结或规定时间内完成。 与交替记录、转出、转入记录相同、病历质量评价、直接判定为c级病历的质量管理要点1

12、0、待机中等以上的手术没有术前讨论记录11、没有手术记录或者患者术后24小时内没有完成12、没有麻醉记录13、手术、麻醉、输血及创伤操作例没有患者签名14 记录不足或患者出院(或死亡)后24小时内未完成15、死亡病例讨论记录不足16、诊断、对治疗有重要价值的辅助检查报告不足17、有篡改或伪造行为18医疗记录与护理记录不一致19、病历记录内容矛盾例如危机值登记、医疗安全不良事件记录、合理使用抗菌药、住院30天以上的讨论记录、输血管理等。医疗机构病历管理规定(2003年版、三、病历相关文件解读、新旧版内容对比、新旧版内容对比、追加内容：合订9条第3条、第4条、第8条、第9条、第11条、第26条、第

13、27条、第28条、第36条追加变更：合订9条第2条、第5条、第7条、第16条第15条条款：第一条第三章内容：本规定适用于各级各类医疗机构病历的管理解读：明确规定的适用范围、新增内容2、条款：第一章第四条内容：可以根据病历的记录形式分为纸病协和电子病历。 病历和电子病历具有同等效力。 解读：明确了电子病历的地位。 新内容3、项目：第一章第八条内容：第八条医疗从业者应按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范(试行)、中医电子病历书写基本规范(试行)的要求书写病历。 解读：对病历书写规范提出明确要求，新内容4第二章：第九条内容：住院病历、体温单、医嘱单、住院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书

14、、麻醉同意书、麻醉术前问诊记录、手术安全检查记录、手术计数记录、麻醉记录、手术记录、麻醉添加、内容4。 第二章：第九条内容：病案应当按住院病案主页、住院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访问记录、手术安全检查记录、手术计数记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访问记录、麻醉术后访问记录的顺序装订保存特殊检查会诊记录、危重通知书、病理资料、辅助检查报告、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、危重患者护理记录。 解读：明确运行病历的排列顺序。 新内容5、条款：第二章第十一条内容：门诊病历由患者保管时，医疗机构应及时将检查结果交给患者保管。 解读：明确医疗从业者对门诊病历保管的权

15、利和义务，新内容6，项目：第五章第二十六条内容：存档后病历正本可以继续记录和使用。 解读：被封印的病历可以复印，病历封印后也需要继续治疗的患者病历使用规定，新内容7，项目：第5章第27条内容：封印的病历需要在签字者在场的情况下实施解读：法律风险规避(病历封印后，病历的保管由医疗机构负责) 如果病人保管病历怎么办？ 患者应保管病历要求患者签字，医学鉴定时要求患者举证。 新内容8、项目：第6章第28条内容：医疗机构可以使用满足档案管理要求的显微技术处理和保存解读纸质病历：明确其他保存方式的地位，新内容9、项目：第6章第30条内容。 在进一步医疗机构名称的情况下，所保管的病历应该继续保管变更后的医疗机构。 医疗机构撤销后，保管的病历由省级卫生订正生行政部门、中医药管理部门指定的机构依法妥善保管。 解读：医疗机构变更或撤销后的病历管理，新的变化1，项目：第一章第二条内容：病历保存后形成病案明确病历和病案的区别和联系增加变化2项：第一章第五条内容：医疗机构应建立病历质量的定期检查、评价和反馈制度。 医疗机构医疗部门负责的病历质量管理解读：明确病案质量管理流程和责任部门，进行新的变化3，