神经系统检查(1).ppt

1、神经系统检查,意义及要点,掌握神经系统的基本检查方法，能获取对疾病的定位和定性诊断信息，是临床各科医师，尤其是神经科医师的最基本要求。 神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。 检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能;然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。,检查时要求：,1、环境需安静,尽量避免各种外界刺激,感觉功能的检查中病人应闭目,以使病人注意力集中。 2、一次检查不宜过久,否则病人易疲劳,结果不准确。 3、由于各种感受器在全身不同部位有不同的分布,同一强度的

2、刺激,在不同部位感受的灵敏度也就不同,故应注意对称部位的对比。为此先刺激健侧,以其感觉为标准再刺激患侧。 4、刺激的强度,一般稍超过正常的应激阂即可,不宜过强。力求对称部位刺激强度相等。为了确定感觉障碍的程度,可用不同强度检查患区。,神经系统疾病的诊断原则：,病 史,定性诊断,定位诊断,症状及体征,明确诊断,定性诊断的“Midnights”原则：,根据神经科疾病九大病因将其进行对应和拆分，再多加一个“s”，即可得出神经科疾病九大病因的汇总，在定性诊断分析中非常方便易行，特介绍如下：“Midnights”原则：M-metablism，代谢性I-inflammation，炎症D-degenerat

3、ion，变性N-neoplasm，肿瘤I-infection，感染G-gland，腺体，内分泌H-hereditary，遗传T-toxication，中毒/trauma，外伤S-stroke，卒中,定位首先要明确病变为局灶性、多灶性或弥漫性、系统性。 局灶性病变：是指病变只累及神经系统的一个局限部位，如桡神经麻痹、面神经麻痹。 多灶性病变：是指病变分布在两个或两个以上的部位，如多发性硬化。 弥漫性病变：是指比较弥散地侵犯两侧对称的周围神经或脑等。,系统性病变：是指病变选择地损害某些功能系统或传导束，如运动神经元病、吉兰-芭蕾综合症、亚脊髓联合变性等。 原则上尽量以一个局灶来解释，如不合理，则考

4、虑病变为多灶性或弥漫性。 其次，要明确神经系统损害的水平，病变是周围性，还是中枢性。,大脑的表面为大脑皮（灰）质所覆盖，在脑表面形成脑沟、脑回，内部为白质、基底节和侧脑室。大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕叶及岛叶 内囊 基底节 间脑：丘脑、下丘脑 脑干：延髓、桥脑、中脑,如脑部病变（Brain leisions）,言语中枢在左侧半球，部分左利手者则在右侧，习惯上称大脑左则半球为优势半球，左则大脑半球在言语、逻辑思维、分析、计算方面起重要作用，右则则在音乐、美术、综合能力、空间形状等方面占优。,投射特点,交叉（对侧支配）,倒置（但头不倒置）,额叶,额叶损害的定位诊断 主要引起随意运动、言语以及精神

5、方面的障碍。 1.精神障碍：病变在（额叶前部），以精神障碍为，主记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理。 2.癫痫 （中央前回刺激性病变） 3.单瘫或偏瘫 （中央前回破坏性病变） 4.运动性失语 （左侧额下回后部） 5.失写 （左侧额中回后部） 6.两眼同向侧视障碍 （额中回后部） 7.强握与摸索反射 （额上回后部） 8.尿潴留伴截瘫 （旁中央小叶） 9.Foster-Kennedy综合征 （一侧额底肿瘤） 10.共济失调 （额桥小脑束）,神经系统检查常用工具：,叩诊锤、棉签、大头针、音叉、双规仪、试管、电筒、眼底镜等等。,神经系统检查

6、,一、颅神经检查 二、运动功能检查 三、感觉功能检查 四、神经反射检查 五、自主神经功能,第一节 颅神经检查,颅神经（cranial nerves）共12对，检查颅神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏，同时注意双侧对比。 口诀：嗅视动眼，滑叉外展， 面听舌咽，迷接付后舌下。,（一）嗅神经(olfactory nerve),嗅神经系第1对颅神经。检前鼻孔要通畅。患者要闭目。依次检查双侧鼻孔。用患者熟悉的、无刺激的、挥发性气味的物品。注意双侧比较。嗅觉功能障碍常见于同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于颅脑创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。,（二）视神经(optic nerve

7、),视神经系第2对颅神经。检查包括视力、视野和眼底检查。具体见眼科检查。,（三）动眼神经、滑车神经、展神经,动眼神经（oculomotor nerve）、滑车神经(trochlear nerve)、展神经(abducens nerve)此三对神经分别为第3、4、6对颅神经，共同管理眼球运动，合称眼球运动神经。可同时检查.,（1）外观：注意是否有上睑下垂，睑裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。 （2）眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球；最后检查集合动作。 （3）瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正

8、常人瞳孔直径约34，圆形、边缘整齐、位置居中。,（四）三叉神经(),三叉神经 (trigeminal nerve) 感觉功能：眼支、上颌支、下颌支。注意区分中枢性（节段性）和周围性感觉障碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种感觉均缺失。 运动功能：咀嚼肌、颞肌、咬肌、翼状内外肌。,角膜反射：直接和间接反射，三叉传入神经，面神经传出神经。角膜反射的临床意义。,（五）面神经,神经（facial nerve)： 面肌运动、舌前23味觉、腺体分泌。 周围性麻痹（核和核下性）的特点 中枢性麻痹（核）的特点,（六）位听神经,听神经(auditory nerve) 包括前庭及耳蜗两种感觉神经。

9、听力检查：测定耳蜗神经的功能 前庭功能检查：旋转试验,（七）舌咽神经、迷走神经,两对神经的解剖和功能关系密切，常同时受损 舌咽神经(glossopharyngerl nerve) ：舌后13味觉，腮腺分泌，咽喉部的感觉、运动和反射，内脏感觉。 迷走神经(vagus nerve)：内脏感觉，耳部感觉，咽喉部运动。,（八）副神经,副神经(accessory nerve)： 躯体运动：胸锁乳突肌、斜方肌。 内脏运动。,（九）舌下神经,舌下神经 (hypoglossal nerve)： 中枢性舌下神经麻痹：单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧对侧，病久者不见舌肌萎缩及舌肌颤动。 周围性舌下神经麻痹：单侧

10、舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，两侧麻痹者则不能伸舌，病久者可见舌肌萎缩及舌肌颤动。,第二节 运动功能检查,运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。 1、肌力：记录采用05级的六级分级法。 2、肌张力（静息状态下的肌肉紧张度）： 增高：锥体束损害现象折刀现象（痉挛） 锥体外系损害现象铅管样强直、齿轮样 增高 降低：下运动神经元病变，如：前角灰质炎,肌张力减低,3、不自主运动，是指患者意识清楚的情况 下，随意肌产生的异常动作，多为锥体外系损害的表现。 （1）震颤：静止性震颤、意向性震颤 （2）舞蹈样运动：多见于儿童期脑风湿性病变、风湿热。 （

11、3）手足徐动：见于脑性瘫痪、肝豆状核变性。,舞蹈样动作,手足搐搦,4、共济失调：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，叫共济运动。 这种协调主要靠：小脑、运动的正常肌力、前庭神经系统、感觉系统等共同参与。 指鼻试验 指-指试验 跟-膝-胫试验 轮替动作 闭目难立征（Romberg test） 小脑性 感觉性 “一”字站立征 、等等,四）共济运动 指鼻试验 跟膝胫试验,第三节 感觉功能检查,感觉检查:要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。 感觉分为特殊感觉（视、听、味、嗅）和躯体感觉;后者又分为浅感觉、深感觉（肌肉、肌腱和关

12、节觉）和复合觉（也称皮质觉，包括定位觉、两点辨别觉和实体觉）。 浅感觉痛觉、温觉、触觉 深感觉位置、运动、振动 复合感觉实体、重量、图 形、皮肤定位 觉、两点辨别觉等。,痛觉 触觉,（三）复合觉检查 定位觉 两点辨别觉 形体觉 体表图形觉,两点辨别觉,感觉异常的临床意义 ：,1感觉障碍可有减退、消失和过敏之分。若同一区域内某些感觉减退，而其它感觉保留（如触觉），称分离性感觉障碍。感觉障碍的主观症状可有疼痛、发麻、蚁行感、烧灼感等，可为自发性或在激惹后引起，后者如压痛、牵引痛等，系感觉通路的刺激性病变所致。 2感觉障碍分布型式因病变损害部位的不同而不同，可有周围型（神经末梢型）、脊髓节段型（根型

13、）、传导束型和皮质型之分。,第四节 神经反射检查,神经反射是由反射狐的形成而完成，反射狐包括感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器等。 如：头面部浅感受器三叉神经半月神经节三叉神经脊束核换神经元交叉（桥脑下部）三叉丘系丘脑外侧核丘脑皮质束中央后回。,浅反射 系刺激皮肤或粘膜引起的反应 角膜反射 腹壁反射（上、中、下）提睾反射 跖反射 肛门反射,神经反射检查,浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射,腹壁反射、提睾反射,跖反射,深反射（腱反射） 反射程度通常分为以下六级： （）（）（）（） （）（）,1、肱二头肌反射：反射中枢为颈髓56节。 2、肱三头肌反射：反射中枢为颈髓67节。 3、桡

14、骨骨膜反射（肱桡肌反射）： 反射中枢 为颈髓56节。 4、膝反射：反射中枢在腰髓24节。 5、跟腱反射：反射中枢在骶髓12节。 6、Hoffmann征：反射中枢为颈髓7节胸髓1节。现在不再列入病理反射。 7、阵挛（clonus）：在锥体束以上病变，深反射亢进时出现。 （1）踝阵挛：系腱反射极度亢进的表现。 （2）髌阵挛：意义同上。,肱二头肌腱反射,肱三头肌腱反射,膝反射检查法,膝反射检查法,踝反射(跟腱反射),病理反射 Babinski征 Oppenheim 征 Gordon征 Chaddock征 以上4种体征临床意义相同，其中 Babinski征 是最典型的病理反射。,Babinski征,几

15、种病理反射的检查方法,Hoffmann征,踝阵挛,脑膜刺激征 1、颈强直 颈抵抗几横指 2、Kerning征 正常人膝关节可伸达135度以上。注意同Lasegue征的区别。 3、Brudzinski征 患者平卧，两下肢伸直，当头前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,克尼格征检查方法,颈强直,（五）、Lasegue征(直腿抬高试验),第五节 自主神经功能检查,自主神经分为交感与副交感两个系统，主 要功能是调节内脏、血管与腺体等活动。 眼心反射 卧立位试验 皮肤划痕试验 竖毛试验 发汗试验 Valsalva动作 及对各括约肌功能的检查（专科讲述）,谢 谢,思考题,视神经检查包括哪些？ 三叉神经运

16、动支支配的肌肉及其损害的表现？ 浅反射包括哪些？ 何谓Babinski征？有何临床意义？ 上、下运动神经元瘫痪的鉴别？ 常见的病理反射有哪些？ 头眼反射（玩偶试验）及临床意义？ 肌力分几级？各级的表现？ 举出两种最常用的脑膜刺激征的检查方法？ 如何检查？,脊柱和四肢,脊柱： 由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎和4个尾椎构成。共33个。,31对脊神经 颈,腰膨大 脊髓节段与椎体对应关系 下颈段高一椎体 上中胸段高2椎体 下胸段高3椎体 腰段相当T10-T12椎体 骶段相当T12-L1椎体 马尾,马尾L2-C0,颈膨大C5-T2,腰膨大L1-S2,脊髓外部结构,脊髓内部结构,侧角C8-L2

17、 C8-T1 S2-S4,脊柱的体表定位 脊柱个椎骨体表标志,脊柱检查 检查脊柱时，应脱去上衣，双足并拢站立位，双手自然下垂。 脊柱外形观察（自学）,脊柱压痛与叩击痛 检查脊柱的疼痛部位时，应使患者俯卧位，使椎旁肌肉放松，准确地找出压痛部位，检查脊椎压痛时用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，正常人脊椎无压痛。 一般来讲压痛表明病变较浅，而叩击痛说明病变深在。,叩击痛的两种检查方法： （1）直接叩击法，是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。深部的椎体疾患，叩打局部，出现深部疼痛，而压痛不明显或较轻。如脊柱结核或脊椎炎。 （2）间接叩击法，嘱患者取端坐位，医师用左手掌面放在患者的头顶，右手半握拳以

18、小鱼际肌部叩击左手，观察患者有无疼痛，正常人脊椎无叩击痛。,常用检查方法 1、坐位曲颈试验（Lhermitte征） 患者坐位，双腿伸直，然后前屈颈活动，如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时，屈颈活动常牵拉神经根而引起坐骨神经痛，并向小腿放射，有时为减轻牵拉痛，患者双下肢常不自主屈膝。,2、直腿抬高试验（Lasegue征） 为神经根受刺激的表现。嘱患者仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70以上，如抬高不到30，即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。直腿抬高加强试验，可增加阳性率。,3、腰骶关节试验或称骨盆旋转试验 极度屈曲两髋及膝，使臀部离床，腰部被动前屈。下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼痛，是为阳性。椎间盘突出患者常为阴性。 4、注意事项 骨折、颅脑损伤的病人,四肢与关节,一般检查 肢端肥大、肌肉萎缩、骨折与关节脱位、下肢静脉曲张、水肿、肝掌、杵状指、趾、匙状指（反甲）。 肌力分为6级（0级），肌肉完全瘫痪为0级；肌肉稍有收缩，但关节无活动为级；能带动肢体活动，但不能对抗自身重力为级；能