《保险学》11.ppt

1、保险学、Page 2、第三篇人身保险、年金保险防止因被保险人的寿命延长而导致经济资源枯竭的财务风险。 一、养老金保险合同及其分类(一)养老金保险合同的特征保险金的支付采用养老金形式的生存保险。 保险人同时销售个人养老保险产品和团体养老保险产品。 思考：年金保险中，风险事故是什么？ 也有反选择的问题，相反，健康长寿的人有购买年金保险的倾向。 女性的平均寿命比男性的平均寿命高。 保险费是怎么收费的？ 第十二章养老保险、Page 3、(二)养老保险的分类、Page 4、分期缴费养老金a1 a2 a3 an、Page 5、养老金期间、即期养老金：缴费期限养老金存储期间、养老金偿还期间、4、养老金支付开

2、始时间：即期养老金vs延期养老金退款：养老金存储期间，合同方解除合同退款延期养老金的“遗嘱补助”:如果养老金领取者在开始支付养老金前死亡，养老金的累积价值由签约者指定的领取人领取，保险人不领取解约手续费。Page 6,8、8、8、保险费缴纳和年金返还是否可变：固定年金vs变额年金a、固定保险费vs变额保险费b、固定支付年金vs变额支付年金固定支付年金：保险人保证支付给年金购买者的保险费，至少每月支付一定金额的年金。 大多数固定支付年金规定，在合同开始支付后其金额不能变更的少数固定支付年金规定中，保险人的投资收益超过修正定期支付时的预期水平，支付金额也增加。 当年金合同固定支付养老金的，意味着保

3、险人同意承担保险单投资风险时的风险由保险公司承担。 Page 7，变额支付养老金：保险单的累计价值和每月支付金额根据个别账户的投资业绩上下变动的养老金。 投资风险由保险人转移到投保人头上，相当于可投资的证券。 累计单位：表示选定帐户的所有权份额数量的价值更改。 养老金单位：也称为养老金基数，表示累计期间结束时养老金收款人在变额年金账户中存储资金的份额。价值也可变。 请注意，养老金单位的价值是可变的，因为养老金单位的总数在整个支付期内是恒定的。Page 8、变额补助养老金：养老金修订期间，投资者投入资金购买的养老金修订单位的份额全部可确定的红点当天，养老金修订单位的价值可确定，养老金单位的价值也

4、可确定。 Page 9、张教授购买了变额养老金。 把个别账户a作为养老金投资工具。 在某三个月内，个别账户a的累计单位价值为： 1月：2.00元2月：3.00元3月：2.50元。 (1)张教授每月支付600元的保险费，一共可以购买多少累计单位(600/2) (600/3) (600/2.5)=740 (2)张教授一共购买10万个养老金累计单位的情况下，在养老金到期日累计单位的价值为3.00元，养老金单位的价值为2 张教授能买多少养老金单位？ 10万*3/2.5=12万、Page 10、案例11.1 :变额养老金(教科书第186页第3问)、二、养老金保险合同条款(一)一般条款1、免费展望条款2、

5、完整合同条款一个完整合同作为养老金合同3、年龄或性别误报条款4、转让条款个人养老金合同一般规定、 合同是特定类型税收退休订划的一部分，该合同不得以出售、转让、转移或贷款或其他目的抵押给其他人。5、养老金支付可选项条款6、不可抗辩条款、Page 11、(2)追加条款1、延期养老金合同除基本条款外，还包括受益人条款、出现条款和解约条款2、固定保险费养老金合同宽限期条款、再效果条款、Page 12、第12章总结2 .理解养老金保险的分类，以及可变养老金的运营、Page 13，一、健康保险的概念和特点(一)健康保险和其他相关概念的比较1、健康保险的定义是补偿被保险人在保险有效期间因疾病、分娩或意外伤害

6、接受治疗时产生的医疗费，补偿被保险人因疾病、意外伤害而无法在障碍或分娩中工作时的收入损失的种类的保险。 国内外保险理论界对健康保险的范畴和定义没有形成统一的认识。 第十三章健康保险、page 14，2，2、健康保险与其他相关概念的对比(1)健康保险和疾病保险疾病保险不保障意外伤害和分娩造成的医疗费和收入损失。 (2)健康保险和医疗保险医疗保险只补偿疾病和意外伤害引起的医疗费支出。Page 15、健康保险、医疗保险：受伤医疗费、疾病保险：疾病疾病医疗费误工费、Page 16、(3)健康保险和意外伤害保险意外伤害保险中，按照直接约定金支付伤害或死亡保险金的健康保险一般适用财产保险的“补偿原则”，对

7、实际发生的医疗费支出和收入损失(4)健康保险和生育保险的生育保险，补偿被保险人妊娠、分娩及其并发症带来的医疗费支出，提供相应的收入损失津贴。 两者交叉，但生育保险不能说是健康保险的一部分。 因为生育保险的一部分保险种，例如保障产妇和婴儿的意外死亡和残疾(畸形)的保险种，实际上属于意外伤害保险的范畴。 (二)健康保险的发生和发展(略) 1、国外健康保险的发生和发展历史始于公元前400年至公元前44年的古罗马时代，现代意义上的健康保险出现于19世纪初各类寿险公司发生后。 初期主要是个人健康保险，从20世纪初开始就有团体保险。 2 .国外健康保险的现状和发展趋势美国是商业健康保险高度发达的国家。 新

8、的趋势是，个人失能收入保险和长期护理保险等健康保险的保险种类越来越受欢迎，补充医疗保险的保障形式多样化，保障范围扩大的团体健康保险的可保险范围明显缓和了团体自我保险计划和第三者管理计划在团体健康保险中的应用page 17，3，3，中国健康保险事业的发展(1)社会医疗保险制度改革中国从原本是公费劳动保险医疗制度的1989年开始医疗保险制度的试行改革的1998年，国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度的决定为在各地确立具体的实施方案规定了基本原则和运营框架。 (2)为了商业医疗保险的发展，上海分公司在1983年开设了上海市合作社职员医疗保险，之后太保、中国平安等也开始健康保险业务的1996年，中国

9、平安率先设立了医疗保险部(之后变更为健康保险部)。 Page 18、(3)健康保险的特征1、保险期健康保险多以一年期的短期合同为主。 2、保险结算上的特征人寿保险的定价采用人寿保险结算技术，制定保险费主要考虑死亡率、费用率和利息率的健康保险的定价采用非人寿保险结算技术，主要是疾病发生率、残疾发生率和疾病持续时间3，支付方式上的特征健康保险主要是补偿性支付，有学者将其作为非人寿保险结算技术。 page 19，4，4，经营风险特征的逆向选择和道德风险比寿险更为严重，需要医学专家的帮助，风险管理的要求与医疗机构密切合作。5、合同条款上的特征健康保险合同的一般条款与人寿保险合同基本相同，但健康保险合同

10、比人寿保险合同复杂得多。 有些条款，如宽限期条款、再生效果条款、不可抗辩条款等，一致的一部分完全不同。 例如，持续保证条款、健康保险特有的条款。 例如体格检查和尸体解剖条款、法律行为条款、既往病除外条款、待机期间条款、免责额条款和共同保险条款等。Page 20、案例11.2、被保险人谢某为小学生，2000年9月1日投保“学生、幼儿团体安全保险”，保险金额1000元，附意外伤害医疗保险1000元，附学生幼儿住院医疗保险6万元，保险期均为1年。 2001年6月，谢某在垃圾箱里玩火，衣服被点着严重烧伤。 住院后，向保险公司通报了。 认为保险公司属于保险责任，按照条款约定赔偿19486元。 同年10月

11、8日感谢某人痊愈出院。 2002年3月，谢某父亲又向保险公司提出索赔。 理由是谢某需要进行烧伤引起的瘢痕切除和整形手术，费用约为4-5万美元。 保险公司拒绝支付的理由是“根据保险合同，为了保险期间产生的医疗费，只能请求的之后的瘢痕消除和整形手术，发生在保险期间外”。 谢某向法院控告了保险公司。 对不起：我该怎么处理这个案子呢？Page 21、分析和结论：此案的争论焦点可能有两点： 1、谢某保险有效期为一年(2000.9.1-2001.9.1 )。 2002年3月，需要后续的治疗整形。 没有超过保险期吗？ 2、整形手术的费用在保险责任范围内吗？ Page 22，第一：通过适用近因原则，可知保险期

12、间发生的保险事故，保险公司必须承担保险责任，即使保险损失发生的时间超过了保险期间，只要损失发生的事故在保险期间内发生并且在保险责任范围内，就可以承担责任其次，重要的问题是，无论某整形费用是否在保险期内发生，保险公司都不需要支付。 根据医疗保险的补偿原则，保险人支付保险金，只负责医疗费，最高费用不得超过保险金额。 整形后的费用也列入保险支付的范围，明显违反了保险合同的精神。 根据某个感谢保险的保险种项，保险公司不是间接的损失而是直接的损失。 谢某病痊愈出院后要求整形，但这笔费用不在医疗费用范围内。 Page 23、案例11.3保险期限、某医疗保险单中规定的被保险人受到意外伤害，或自本附加合同生效

13、之日起60天后因病需要住院治疗时，本公司对于被保险人住院之日起180天内支出的住院期间的医疗费按规定支付医疗保险金。 假定某乙方投保此项保险，合同有效期为2004年5月1日至2005年4月30日。 如果他于2004年6月1日因交通事故入院，其后的医疗费可以赔偿，如果他于2004年6月1日因冠心病入院，于2005年3月出院，期间的医疗费可以赔偿，如果某乙于2005年4月1日因病入院，于2005年12月治愈出院Page 24，分析：医疗保险大多设有疾病观察期和总住院天数的限额，前者是规定观察内疾病保险公司不负责赔偿，后者是规定保险人负责赔偿的最高天数的医疗费。 因此，某乙于2004年5月1日因交通

14、事故住院，住院原因为意外伤害，不受观察期限限制，可以得到赔偿。 某乙于2004年5月1日因冠心病入院，住院原因为疾病，未超过观察期，不能获得赔偿。 乙某于2005年4月1日因病入院，于2005年12月治愈出院，最高赔偿天数为180天，保险人只负责2005年4月1日以后180天以内的医疗费。、Page 25、二、健康保险的主要种类(一)健康保险的分类1、按保障范围分类的健康保险可以分为医疗费保险和残疾收入损失保险。 2 .按保险范围可分为个人健康保险和团体健康保险。 3、实施形式的自主保险和强制健康保险4、支付方式的定额支付型、津贴支付型和费用补偿型、Page 26、(2)常见健康保险介绍1、医

15、疗费保险提供医疗费保障的保险，一般称为医疗保险，包括门诊费、药费、住院费、护理费、护理费(1)普通医疗保险门诊医疗费保障(2)综合医疗保险在国外很常见，一般包括住院床费、检验费、手术费、诊疗费等，也包括某些健康治疗费，设总赔偿限额。 Page 27、(3)补充医疗保险住院津贴保险、补充性高额医疗费保险、特殊疾病医疗保险(4)特殊医疗费保险a、牙病保险在一般的基本医疗保险和综合医疗保险两方面都承担排除责任b .处方药物保险c .眼科检查和视力矫正保险d .意外伤害医疗保险。page 28，2，2、失能收入保险被保险人因伤病失去全部或部分工作能力的，保险人定期支付保险金补偿被保险人收入损失的健康保

16、险产品分为短期失能保险和长期失能保险。 失能收入保险按月或周支付，通常存在最高限额，是被保险人正常工作时税前收入的50%-70%。 也有免责期。 两项规定都旨在避免道德风险。 就是被保险人不想离开职场，或者故意拖延失去工作能力的时间。 page 29，3，3，长期护理保险也称为老年护理保险，是被保险人因失能生活不能自立，需要入住康复中心或在家接受他人护理时，补偿各种费用的健康保险。 长期护理保险是一种比较新的健康保险产品，在欧美等保险业比较发达的国家和地区，随着老龄化倾向的增强和商业保险的发展，各种长期护理保险发展得非常迅速。 随着中国老龄化的到来，长期护理保险的市场确有很大的潜力。 page

17、 30，3，健康保险的经营风险管理(略) (一)健康保险的经营风险及其影响因素分析1，健康保险的经营风险简称健康保险风险控制，利用风险管理的理论和工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率和伤病发生后经济损失的影响，并在此基础上page 31，2，2，医疗费用的影响因素(1)影响医疗服务利用的因素年龄性别是影响医疗服务利用的最重要因素。 还有很多其他因素。 (2)影响医疗费的主要原因是为了有效地控制医疗费，需要在医院和医生的行为控制上下功夫。 (3)其他影响医疗费用的因素a、医疗技术的进步b、客户对健康保险的需求变化c、老龄化和疾病构成的变化人类社会已进入老龄化、恶性肿瘤、艾滋病等。Page 32、(2)健康保险经营风险管理的控制和管理1、传统的健康保险风险控制方法(1)产品开发的控制方法免责额、等待时间、比例共同支付、保证额限制(部分限额和最高限额)、排除责任。 (二)索赔风险控制赔偿方案审核、住院费用账目审核、患者和医