下肢深静脉血栓的形成及预防

1、.,1,下肢深静脉血栓（DVT)的形成、预防,静脉治疗小组,2,.,什么是下肢深静脉血栓？,下肢深静脉血栓 (deep venous thrombosis，DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常地凝结阻塞而引起的肢体静脉高压综合症属于静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，多见于骨科大手术如TKA/THA及普外科的手术需长期卧床的患者。,3,.,国外报道,国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。,4,.,Cohen

2、et al. Lancet 2008,英美等西方国家采取DVT预防的比例 明显高于亚洲国家,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英国,美国,印度,中国,泰国,孟加拉国,% 患者,5,.,血栓是如何形成的？,6,.,导致静脉血栓形成的病生理因素,外伤或手术 心脏瓣膜疾病或置换 动脉粥样硬化 静脉内留置导管,循环淤滞,高凝状态,内皮损伤,恶性肿瘤 怀孕和围产期 雌激素治疗 炎症性肠道疾病 脓毒血症 血栓史,左心室功能不全 不活动或不能活动或瘫痪 静脉功能不全或静脉曲张 肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,.,维柯氏三角（Virchows

3、triad）,7,.,血栓形成的三大因素:,VirchowsTriad,静脉淤滞,血管壁损伤,高凝状态,极高危 中危/高危 低危/中危,肢体手术操作 内皮损伤,组织因子释放增加 股骨髓腔扩髓,止血带 制动和卧床,8,.,DVT高危因素：,内因 Age 60 脑卒中 肾病综合症 血栓栓塞史 充血性心脏病 糖尿病 癌症 严重感染 大面积烧伤,外因 手术超过1小时 下肢外伤 骨折 长期制动 口服避孕药 吸烟（每天20 支以上） 大剂量使用止血药或输注血液制品 接受盆腔或腹腔手术者,9,.,手术创伤 引起血小板反应性改变, 具有强烈的抗凝作用的蛋白C 减少, 造成血液的高凝状态 肿瘤患者的体内，由于肿

4、瘤的缺血坏死，使内源性和外源性的凝血因子的增加。 有人进行过统计，口服避孕药的患者DVT发生率是未口服避孕药的4倍。,10,.,DVT形成的相关因素：,1.生理基础：下肢的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。当下肢血流缓慢或瘀滞时，局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局部凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降，导致局部静脉血栓形成。,11,.,DVT形成的相关因素：,2.下肢止血带的运用：通常认为止血带使下肢静脉回流不畅，局部组织凝血特性增加，直接导致术后DVT的发生。,12,.,DVT形成的相关因素：,3.血管壁的损伤：正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障。在人工关节置换术的过程中或手术过程中，术中牵拉

5、、组织剥离等，另外留置导管，反复多次穿刺，也会造成血管的直接间接损伤，导致血小板活化。 内膜损伤,13,.,DVT形成的相关因素：,4.高凝状态：DVT可能与局部抗凝血酶因子(AT）的缺乏和内生纤维蛋白原减少有关，从而抑制纤溶系统，使局部凝血活性增加，血液处于相对高凝状态。 手术失血 术前禁食禁水 导致血液浓缩,14,.,DVT发生部位：,DVT可以发生于骨盆，大腿和小腿的血 管中，在所有的DVT中，骨科80%-90%发生于手术侧，另外多发于左侧或损伤侧。,15,.,DVT发生部位：,腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉，腘静脉或腘静脉以上静脉称为近端深静脉，国内报道 经静脉造影确诊为手术侧

6、下肢DVT其中60发生在股静脉 ，40发生在腓肠静脉。,16,.,DVT的临床诊断:,急性期： 1.患肢肿疼或剧痛，股三 角区或小腿有明显压疼 2患肢广泛肿胀 3.患肢皮肤呈暗红色 4.温度升高 低热 5.脉搏增加 6.患肢广泛性浅静脉怒张,17,.,Homans 征,Homans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。,18,.,DVT并发症：,DVT,血栓形成后综合征(40%) 慢性血栓性的肺动脉高压 (4%） 肺栓塞 死亡,19,.,血栓形成后综合征（慢性期）,慢性疼痛. 僵直. 肿

7、胀. 皮肤溃疡.(25%) 3年总发生率 35%-69%,20,.,肺栓塞,肺栓塞多发生于术后或长期卧床后23周，往往在患者初次下床活动时，突发胸闷、剧烈胸痛、心跳过速，双肺有哮鸣音，动脉血气分析示低氧血症，全胸片及肺部CT则提示肺栓塞。,21,.,图3全肺暴风雪样阴影,22,.,肺栓塞,图3 全肺暴风雪样阴影,23,.,大约80%DVT临床上是无症状的,24,.,DVT/PE通常临床无症状，难以诊断，而且致命 !,70%的致死性 PE死后才能被发现 25%的会发生猝死,25,.,但在临床上，长期的研究表明，80%的DVT患者其临床症状不明显，因此临床上诊断DVT时往往需要进行影像学和实验室的

8、辅助检查。,26,.,下肢深静脉血栓（DVT)是术后最严重的并发症之一，并可能继发危及生命的肺栓塞（PE). 成为术后最主要的致死原因， 术后的死亡有68归因于PE。所以预防深静脉血栓是术后或长期卧床病人的主要工作之一。,27,.,美国 Mayo临床中心对一组30174例选择性患者的研究中，发现因PE导致的病死率为0.04%,仅位于心肌梗死和心肺衰竭之后，位于第三位。,28,.,DVT,29,.,肺栓塞,30,.,影像学诊断,侵入性- 静脉造影 金标准 静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。,31,.,静脉造影缺点： 1.有创检查 2.静脉造影价格昂贵 3.存在造影剂的过敏反应,并可

9、引起血栓形成 4.有潜在的肾毒性,32,.,影像学诊断,非侵入性- 多普勒超声检查,33,.,彩色多普勒超声检查与下肢静脉造影比较,敏感度92 特异性98% 多普勒超声检查作为一项非创伤性和易重复性的检查.,34,.,彩色多普勒超声检查局限性：,对于近端血栓的诊断比较准确 但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓,35,.,实验室检查,D一二聚体检测(D-dimer),36,.,DVT威胁来临之前的预防,37,.,指南：DVT预防方法,预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 低分子肝素 Xa因子抑制剂 直接Xa

10、因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日，,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南,9,38,.,基本预防1,注意：有效的行走是预防深静脉血栓最主要的预防措施，在病情许可情况下，每次下床活动至少5分钟，每日4-5次，避免患肢行拖拉式行走。,39,.,基本预防2,病情许可情况下抬高两下肢20-30度，膝关节屈曲5度，头部抬高20度，注意使足尖位置应高于心脏水平，腘窝处避免垫衬垫。,40,.,基本预防3,踝泵运动： 每个动作持续3秒以上（最好5秒钟），每次做30个，每隔30-60分钟做一次，至少每天4-5次。,41,.,基本预防4,方法：

11、左下肢抬高40-50厘米3-5秒，放下，再抬高右下肢40-50厘米5秒，反复20-30下。,42,.,基本预防5,踝部旋转运动次数同踝泵运动。,43,.,基本预防6,多饮水指每日饮水量达到2000ml以上或尿量在1500ml 以上或以40ml/kg计算。,44,.,基本预防7,深呼吸或有效咳嗽 每日指导病人深呼吸20-30下/次，每日3-4次，可以用吹气球或肺功能训练器来代替深呼吸。,45,.,物理预防1,46,.,物理预防2,47,.,物理预防3,禁忌症：1、在腿部有下列疾患的：a皮炎b静脉结扎（刚刚进行手术以后）c坏疽d近期进行皮肤移植 2、由于严重的动脉硬化（失去弹性）引起的腿部血液循环

12、不良 3、由充血性心衰引起的下肢大面积水肿或肺水肿 4、下肢严重变形,48,.,药物预防1,49,.,药物预防2,50,.,DVT药物预防措施,1.低分子肝素(LMWH)具有显著的抗凝血酶III 的作用，且不易干扰血小板的功能和血管的通透性，而使术后合并出血倾向的风险明显降低,51,.,DVT药物预防措施,低分子肝素(LMWH)首选药 0.4ml皮下注射 1次d 术后68 h开始 ，连续710 d，本院有低分子肝素钙及低分子肝素钠，低分子肝素钙腹壁皮下注射，禁忌肌肉注射，并注意注射部位有无血肿及瘀斑。,52,.,DVT药物预防措施,2.低分子右旋糖酐 扩充血容量，稀释血流，减低血液黏稠度，又能

13、防止血小板凝聚 500 ml 静滴 /d 连续 35 天,53,.,DVT药物预防措施,3.阿司匹林 能够抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板凝集作用，同时对已有聚集的血小板也有明显的解聚作用. 用法：阿司匹林肠溶片75mg，每晚睡前服用,54,.,DVT药物预防措施,4.华法林： 通过抑制维生素K依赖性凝血因子 X的合成 2.5mg 口服 /d (需监测APTT） 与NSAIDs同用时可增加老年患者术后发生急性溃疡的潜在危险,55,.,DVT预防新选择：利伐沙班,口服，一天一次 生物利用度高(10mg，80-100) 快速起效(给药后24小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食

14、物影响,10,56,.,高选择性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成,Xa,拜瑞妥直接抑制Xa因子,57,.,国外权威指南对DVT预防的推荐,2008年ACCP第八版指南推荐： THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间 应为10-35天。,美国胸科医师协会(ACCP),10-35,天,58,.,国内权威指南对DVT预防的推荐,2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南推荐： THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天。 THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉 血栓形成的危险性可持续3个月，抗凝药物预防性治疗时 间可延长至35天。,中华医学会骨科学分会,10-35,天,59,.,DVT预防措施,麻醉方式 国内报道 ，硬膜外麻醉能减少关节置换术后DVT的发生率，是关节置换术首选的麻醉方法。他们认为硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，从而预防血栓形成。 李光辉等麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响J中国矫形外科杂志，2003，11(21)：l一2,60,.,如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：,出血事件的处理,不予处理（轻症）,推迟下次给药时间或适时终止治疗,适当的对症治疗，例如:机械性地压迫、外科手术、补液以及血液动力学的支持、应