产科围术期血栓风险评估

1、.,1,1,产科围术期血栓风险评估,广东省妇幼保健院麻醉科 胡祖荣,广东省妇产医院 广东省儿童医院,全国产科麻醉培训基地 全国儿科麻醉培训基地 麻醉科住院医师规范化培训基地,背景与现状,.,3,“世界血栓日”来了,血栓是最隐蔽的杀手！,.,4,大约80%的深静脉血栓形成是无临床症状的,超过70%的致死性肺栓塞是通过尸检发现的,美国医保中心不再为DVT这种可预防的医疗错误买单！,妊娠期VTE的发生率为0.5-3/1000次妊娠 是非妊娠的4倍 早、中、晚期及产后其发生率无明显差异 在既往有VTE病史的妇女，其VTE复发率可高达12,SOGC加拿大妇产科学会,围产期静脉血栓（VTE）,静脉血栓形成

2、是导致 孕产妇死亡的主要原因！,美国1988年调查结果提示大约17的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致,世界卫生组织进行的产妇死亡系统评价报道在发达国家栓塞涉及14.9%的孕产妇死亡 美国疾病控制和预防中心估计在20062009年血栓性肺栓塞占妊娠有关的死亡的9.4%,.,9,.,10,.,11,广东省3082份妇产科医生VTE知识调（2013年）,认识不足，尤其是非专科医生！,产妇的血液系统生理改变,.,13,维柯氏 （Virchow） 三角,高凝状态,血管壁损伤,循环瘀滞,1856年，Rudolf Virchow指出了静脉血栓形成的3个主要因素,围产期VTE高危因素,VTE的诊断,临床怀疑V

3、TE而确诊的孕妇不到10,静脉血栓栓塞症 (VTE),深静脉血栓形成(DVT),DVT大多发生于髂股静脉及下肢深静脉，其中左下肢占90 DVT的临床经过往往比较隐匿，大约80%的深静脉血栓形成病例无临床症状，尤其远端者,体征和症状,疼痛或者压痛，常从小腿开始 肿胀，包括踝关节和足部 发红或者明显的变色 发热,检查方法,首选：彩色多普勒超声（90%） 加压超声成象（97%） 常规：D-二聚体（D-Dimer）检测 金标准： 静脉血管造影 其它：放射性核素静脉造影、血管内镜、血管内超声、 阻抗体积描记法,腓静脉型DVT约40%50%有症状者血栓向近端延展,近端DVT约50%发生无明显临床症状的肺栓

4、塞,肺动脉血栓栓塞症(PTE),PTE的流行病学很难确定，因为它可能是无症状的，或其诊断可能是一个偶然的发现 在某些情况下，PTE的第一表现可能为猝死,在流行病学模型的基础上估计，在欧盟6个国家（总人口4.544亿， 2004年），超过317 000 VTE相关死亡病例中，34%为突然出现致死性PTE，59%为未确诊的PTE相关死亡病例,Cohen AT, et al. Thromb Haemost, 2007,肺动脉血栓栓塞常见栓子来源,下肢远端 DVT（7%） 下肢近端 DVT（70%） 盆腔静脉血栓形成（77%） 肾脏/下腔静脉血栓形成 右心房和上肢静脉系统血栓形成,双侧、多发多于单发，

5、双侧占57%，单侧42% 下肺多于上肺 右侧多于左侧 反复发生可能很常见,栓塞部位,临床表现,取决于栓子的大小和肺循环状态 清醒病人：突发呼吸困难、胸痛、晕厥 全身麻醉：突发、无诱因的低氧血症，大面积肺 栓塞可致PETCO2骤降、高碳酸血症和循环衰竭,大血块脱落,急性肺栓塞,死亡,小血块反复脱落,慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成,检查方法,肺血管造影术,是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多）,胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描）,一线检查方法 V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限,D二聚体(D-dimer),PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT,

6、超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36降到8，同时肝素抗凝,手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！,妊娠期VTE的预防和处理,妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为II级,产科血栓风险指南,SOGC加拿大妇产科学会,DVT病理生理,DVT不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因 DVT血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主,药物治疗：抗凝溶栓,目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降低VTE

7、的发生率 已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限 在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后612周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗,【初始治疗】,治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT 普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT 维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小时重复使用一次 测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒,【长期治疗】,普通肝素：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平（1.5-2.5倍于正常对照值或血

8、浆肝素水平在0.1-0.2iu） 低分子肝素（50-70kg体重女性）： 亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次达肝素钠：200IU/kg皮下注射，每日一次,产程中肝素的应用,如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦有规律宫缩即应停止使用肝素。如果选择性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前6-8小时之前使用,产后处理,产后4-12小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式 产后采用肝素还是改为口服华法令维持，两种方案均不影响母乳喂养 哺乳期妇女应用LMWH尚无大量报道 对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在产后12周内都应进行血栓形成倾向的筛查,非用药

9、治疗,加压长袜 避免久坐,介入血栓清除术,介入治疗的应用,在血栓移行到肺动脉的必经之路上（下腔静脉）设上一道关卡滤网样的装置,介入治疗的应用,器械血栓消融是治疗血栓性疾病 最积极、最安全、最有效的办法,关于产科围术期血栓风险：,麻醉医生要做什么？,能做什么？,抗凝治疗对麻醉操作的影响 围术期降低血栓风险 术后并发症的鉴别诊断 血栓形成初步处理原则,麻醉医生的考虑,围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则,普通肝素,静脉注射肝素：,至少停药4h、凝血指标恢复正常后，方可行椎管内穿刺、 置管或拔管 椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素,每日10,000单位处理同静脉应用肝素 皮下应用肝

10、素5天，应于椎管内阻滞和导管拔除之 前进行血小板测定，保证血小板计数正常,皮下注射肝素：,术前应用低分子量肝素患者，施行单次脊麻是最安全的 低分子肝素预防剂量给药后至少12h或治疗剂量给药后 24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管） 术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避 免施行椎管内阻滞 术后应用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上,低分子量肝素,椎管内阻滞前应停用口服抗凝药并确认PT和INR恢复正常 术前口服华法林治疗36h，应每日监测PT和INR。长期口 服华法林的患者停药后35天，PT和INR方可恢复正常 术前36小时内开始华

11、法林治疗者，不影响患者的凝血状态 拔除椎管内留置导管时机为INR1.5,口服抗凝药,溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物 对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h进行神经功能评估 如应用连续硬膜外腔阻滞，应达最小程度有效感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估,溶栓药,围术期降低血栓风险,术前 术中 术后,建议：具有以下特征的孕妇筛查易栓症,有两次以上流产，没有或仅有一个活婴 无明原因的中或孕晚期的胎死宫内 孕34周前发生的重度子痫前期 在中或孕晚期发生的无法解释的严重FGR 非创伤性动脉或静脉血栓形成（浅表血栓除外） 卒中或一过性脑缺血发作 一级亲属具有遗传

12、易栓症且伴有早发性严重血栓栓塞史 一级亲属患有AT关联妊娠期急性脂肪肝 无法解释的自身免疫性血小板减少,术前患者VTE风险性评估,处 理,术前检查及处理,D-dimer检查 下肢静脉B超检查 抗凝治疗,围术期降低血栓风险,术前 术中 术后,术中患者VTE风险性评估,处 理,麻醉医生能做的,控制血压、血糖稳定 稀释血液、适度补液 避免不适当使用止血药及利尿药 关注凝血功能变化 全麻患者：关注麻醉恢复期及体位变动 如术中发生VTE：及时溶栓治疗,围术期降低血栓风险,术前 术中 术后,术后患者VTE危险因素,既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限 术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当 术后止血药物

13、或脂肪乳剂使用不当 术后DIC 救治不当等,术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见,术后预防措施,基本预防,术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规进行静脉血栓知识宣教 术后适度补液，多饮水，避免脱水 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖 及控制血脂等,术后预防措施,物理措施,足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜等,术后预防措施,药物预防,肝素和低分子肝素 维生素K 拮抗剂（华法林）,病例分享,患者女，36岁，孕38周合并先兆子痫前期。ASA 级，术前检查无异常，择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后未行术后镇痛，术后第一天卧床 术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显，呈

14、逐渐加重，无运动障碍,病例1,麻醉科会诊： 引起小腿疼痛的原因？,麻醉操作 或药物引起,产科因素 损伤神经,其他原因,会诊结果,体查：双腓肠肌局部压痛明显，足背和踝部有轻度肿涨，无麻木感。曲膝、髋正常 多普勒彩色超声检查示：双侧小腿肌间静脉血栓,处 理,抬高双下肢、外用弹力袜 口服华法林抗凝治疗 治疗后7天下肢疼痛基本消失、水肿消除 超声检查：提示未见新增血栓、部份小静脉丛仍有小量血栓 出院后仍继续服用三个月的华法林，停药后复查已无明显的血栓,病例2,产妇32岁，孕37+3周，ASA级，择期在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，麻醉操作顺利，硬膜外针未见脑脊液外流。术程顺利，术毕留置硬膜外导管行术后镇痛

15、 术后第二天病人在下床活动后出现枕部疼痛放射到前额、颈背肌肉强直，躺下后可缓解，疼痛发作时会出现视力模糊但无意识消失、抽搐、偏瘫、恶心呕吐等症状,考虑硬膜穿破后头痛，给予硬膜外推注生理盐水和加大静脉补液处理，症状未有缓解 术后第三天行血补片治疗，病人症状减轻。但三天后又出现行血补片治疗前的症状,请神经内科会诊,测脑脊液压力230mmH2O，术后第七天行颅脑CT显示为左颞叶静脉栓塞 行抗凝治疗2周后，病人痊愈出院,病例3,患者，28岁，孕36+6周，入院诊断“重度子痫前期、双胎妊娠、左踝部静脉曲张”，急诊行剖宫产术 患者静滴尼卡地平入手术室，测BP124/84mmHg，HR113bpm 予L1-

16、2行硬外穿刺，穿刺顺利，分次注入0.75%罗哌卡因13ml(3-5-5)，术中血压维持在130-110/70-84mmHg，心率107-115bpm，血氧饱和度98-100%,术毕，患者安返病房 过床后10分钟，患者咳嗽两声，自述呼吸困难，血氧饱和度进行性下降，血压165/95mmHg，即予面罩加压给氧，未见好转 患者出现面色青紫，“濒死感”，立即行心肺复苏抢救。30分钟后，患者死亡,结 局,患者死亡 肺栓塞：未行确诊 院方赔偿70余万元，当事医生赔偿20余万元,索赔,.,78,病例4,产妇女，30岁，顺产后17天，左下肢肿胀、活动受限2天入院 专科检查：左侧下肢肿胀，腓肠肌压痛阳性。左侧足背

17、动脉波动可及，皮温升高，右下肢未见明显异常 辅助检查：凝血功能提示D-dimer 11.45mg/L 双下肢超声：左下肢左侧髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、大隐静脉近段、腘静脉及肌间静脉内径增宽，最宽处约12mm，考虑急性血栓形成,.,79,2014年12月19日,.,80,入院诊断：1.左下肢静脉血栓形成 2.产褥期,卧床休息，双下肢制动，防止静脉血栓脱落 抗凝治疗，密切监测患者凝血功能，根据凝血功能调整药物用量 定期复查双下肢静脉超声 密切检测患者生命体征，注意患者是否有胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等症状，防止出现肺栓塞或脑梗塞等严重后果 予抗生素预防产褥期感染,诊疗计划：,.,81

18、,入院4天，患者仍自述左下肢肿胀疼痛，反复高热，体温最高39.4C，感染指标增高,外院专家会诊,.,82,患者血栓范围较大，建议行下腔静脉超声检查，条件许可可行血管造影，下肢静脉超声1周复查一次,感染及发热时期不适宜行手术治疗，静脉血栓形成大于7天已过了手术最佳时期，因此，此患者宜在抗感染的基础上行抗凝保守治疗,低分子肝素+华法林+前列地尔，INR维持在2-3之间，APTT维持在1.5倍左右,外院专家会诊,.,83,患者抗凝2周后可适当下床活动，目前宜卧床，下肢制动,注意患者是否有咳嗽、呼吸困难、咯血等表现，防止出现肺栓塞,深静脉再通起码1年以上，建议抗凝治疗维持1-3年,抬高患肢，保持30左右,外院专家会诊,