休克与循环支持

1、. 1、休克和循环支持，玉田协和医院内二科贾秀平，2、目标：了解休克的病理生理变化。 熟悉休克的病因、分类、病情判断。 掌握休克概念，临床观察重点，中心静脉压与血压变化的关系和处理，休克程度的估计和休克应急处理原则。 休克(shock )概念休克是由于多种病因(低血容量、创伤、感染、过敏等)导致有效循环血容量相对或绝对不足，引起全身微循环障碍，以组织和脏器缺血、缺氧为主要特征的临床综合征。4、保持机体有效循环血容量的因素：5、分类：病因分类： 1、失血性休克：失血或失液，超过总量的20%。 2 .创伤性休克：骨折、战伤、手术创伤等疼痛和出血。 3、烧伤性休克：大面积烧伤是疼痛或缺液。 4 .感

2、染性休克：败血症、内毒素，特别是G-。 过敏性休克：药物、血清或疫苗。 6 .心源性休克：急性心梗、心力衰竭、心包栓塞或严重心律失常等。 7、神经源性休克：剧烈疼痛、高度紧张、恐怖、高位脊髓损伤、麻醉事故等。6、分类：血流动力学特征分类：低排高阻型休克(低动力型休克): 特征：心排血量下降，外周阻力增高，皮肤血管收缩，血流量减少。 也称为“冷休克”高低阻型休克(高动力型休克) :特点：外周血管阻力低，心排血量高，皮肤血管扩张，血流量增加。 “暖休克”、7、分类：休克发生的启动环节分类： 1、低血容量性休克(大量出血、失液) 2、分布性休克(休克的原始病因不是血容量不足，而是心输出量分配异常原因

3、的感染性休克，包括神经源性休克和过敏性休克) 3，3 心律失常) 4、心外阻塞性休克(患者血容量不足，但回心血和/或心排出通路阻塞，如狭窄性心包炎、心包埋栓和栓塞等)、1、微循环缺血期2、微循环淤血期3、微循环衰竭期或DIC期、10、休克时微循环的变化：正常微循环： 休克时微循环的变化：微循环缺血期：少灌少流，灌少流，14，(二)休克时重要脏器病理的变化：(一)细胞： ATP生成减少，无氧发酵分解增强，乳酸生成增加。 细胞内Na增多，细胞外k增多。15、休克时重要器官病理变化： (2)肾脏：急性肾功能衰竭休克肾，肾皮质坏死；(16 )肺：急性心力衰竭休克肺(ARDS之一)，休克时重要器官病理变

4、化： 心肌收缩抑制。 心肌内DIC，18，休克时重要器官病理变化：(5)肝：肝脏缺血，淤血是肝功能损害代谢，凝血障碍，DIC肝细胞坏死，血栓形成，19，休克时重要器官病理变化：(5)、21、休克时重要器官病理变化： (8)凝血与免疫系统：碟脉模式，22，23，24，碟脉诊断标准：25 (1)一般监测： (1)意识状态；(2)体温；(3)脉搏；(4)血压与脉压差；(5) 周围静脉及颈静脉(8)尿量(1)血压(2)心电图(ECG) (3)中心动脉压(CVP ) (4)肺小动脉楔压(PAWP) (5)心排血量(CO )和心脏指数(ci )，29，特殊监测： (2)心电图：瞬时心率、心率、心肌缺损中心

5、静脉压(CVP ) :正常值：5-，31，中心静脉压与补液的关系：CVP血压临床意义处理低血容量严重不足补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量多强心、对位酸、舒血管高正常容量血管收缩过舒血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验过低则表示血液容量不足18 mmHg，输液过多、心功能不全30 mmHg，出现肺水肿。 33、特殊监测： (5)心排血量(CO )和心脏指数(CI )心排血量(CO) CO=每次心率输出量正常值：4-6L/min休克时，CO较低。 用悬浮导管测定CO。 34、特殊监测：心脏指数(CI) CI=心输出量/体表面积。 正常值为2.53.5L/min.m2。 CI2

6、L/min.m2心功能不全CI1.3L/min.m2心源性休克，35，特殊监测：休克指数：休克指数=脉率/收缩压。 1-1.5休克2.0严重休克，36，特殊监测：(6)动脉血气分析： pao 2336080-100 mmhg PaCO2: 35-45 mmhg PH:7.35-7.440，38，特殊监测：(8)胃粘膜ph值监测及时发现早期内脏缺血表现的主要“隐性代偿性休克”(9)DIC监测，39，诊断：1有助于晕厥史和血红蛋白进行性下降出血性休克颈静脉曲张，心音低，肝大-心源性休克颈椎损伤，四肢麻痹- -神经源性休克明显呕吐，拉肚子史、40、2、临床表现：休克早期：41、临床表现：休克期：42

7、、临床表现：休克晚期： DIC、循环衰竭、多脏衰减2 .取休克卧位(中凹卧位，患者头胸部抬高20-30，下肢抬高1520 )。 3 .呼吸道保持畅通，给予高流量吸氧，必要时给予气管插管或气管切开4 .建立两条静脉通路，立即补充血容量5、镇痛、肌肉或静脉注射吗啡510mg或度冷丁50100mg。46、紧急措施：6、可以采用止血、伤口或四肢血管出血、压迫止血或止血带止血法。 在腹腔内、胸腔内血管破裂或肝脾破裂、宫外孕破裂出血、可扩张的同时，积极进行手术止血。 7 .保温，但不加温，使皮肤血管扩张不影响重要脏器的血流量，增加耗氧量。 8 .送检采血标本，检查血型和配血9 .留置导管，监测肾功能。10

8、、有条件进行CVP、动脉压和心电监测。47、二、补充血容量：抢救休克的首要措施：及时补充血容量，恢复组织灌注。 原则：失血补血、脱水补水、弥补一些缺损。 补液种类：首先加入一定量的结晶液或电解质溶液，如生理盐水、5%糖盐等。 常用扩容剂为低分子右旋糖酐、706代血浆。48、补充血液容量：低分子右旋糖酐：短时间高渗透作用，将细胞外液放入血管内，提高血液容量，明显改善血压，抑制红细胞血小板聚集，改善血液粘性，改善高渗透利尿剂，改善肾脏血液循环，预防急性肾功能衰竭。 706代血浆：扩张血容量，降低血液粘度，减少红细胞聚集，改善微循环作用，安全，副作用小。 血液制品：全血、血浆、红血球。 补充血液容量

9、和维持血液的胶体渗透压。 用于严重出血、失血浆或严重感染引起的休克。49、3、血管活性药物应用：血管扩张剂：主要用于休克早期微血管痉挛期，扩张微血管改善微循环，恢复血压。 常用药物有多巴胺、酚妥英、异丙肾上腺素、阿托品、654-2等。50、血管扩张剂使用注意事项：必须在补充血容量的基础上适用。 以低浓度、慢速度为宜。 药无效，不能盲目增加剂量。 纠正酸中毒和电解质紊乱。 根据需要并用血管收缩药。 例如多巴胺和阿拉米、去甲肾上腺素和酚妥英等。51、血管活性药物的应用：血管收缩药物用于休克时的微血管舒张状态，增加外周阻力，增加回心血量，升高血压。 常用药物有去甲肾上腺素、阿拉米、肾上腺素、 52、

10、血管收缩剂使用注意事项：血管收缩药物可减少重要脏器的血液灌注，单独使用少的过敏性休克，心源性休克由于小动脉张力下降而处于血管扩张状态，肾上腺素应用有效休克、53、4、改善心功能加强血液动力学监测：舒张容量适当使用强心剂，纠正.54、5、酸碱平衡：休克早期出现呼吸性碱中毒，随休克的发展，发生乳酸性酸中毒。 恢复有效循环血量，改善组织灌注状态。 以5%碳酸氢钠为优先，根据血气分析和二氧化碳结合力补充碱性液体。55、6、呼吸功能支持：休克时出现通气障碍和低氧血症。 保持呼吸道畅通，必要时进行气管插管或气管切开，采用加强气道湿化的机器辅助呼吸，限制供氧液体进口利尿，改善心功能的抗生素预防肺感染。56、

11、7、肾功能支持：休克过程中出现少尿或无尿，纠正酸、扩张后无好转者，提示不同程度的肾功能损害。 在限制液体进入量的血管扩张药中加入利尿剂治疗，根据需要进行腹膜透析或血液透析。 在补充血液容量的基础上，采用白蛋白，呋塞米等，注意防止水，电解质的不平衡。57、8、DIC防治：及早发现、及时处理、消除病因。 充分扩张，改善微循环，防止微血栓形成。 早期足量应用抗凝药物：早期轻度DIC :补充血液容量、纠正酸、丹参、低分子右旋糖酐、潘生丁等较抗凝药物的急性重症DIC :首先选择肝素，每4小时检查一次凝血时间，随时调整量。58、9、激素应用：适应证：感染性休克、心源性休克和部分顽固性休克患者。 原则：使用

12、足量、短程、早期肾上腺皮质激素，如氢化可的松200500mg/d和地塞米松3060mg/d，疗程为13天。59、10、纳洛酮应用：吗啡类受体拮抗剂、降低血内啡肽、提高高血压。 使用量：0.81.2mg/d稀释后静滴。60、各型休克治疗：一、感染性休克： 1、原发病治疗：应积极快速控制感染。抗生素使用原则：强力、抗菌谱广，选用对病原微生物敏感、大量、合用的药物。 为了减轻中毒的症状，在有效的抗菌治疗下，短期内大量使用肾上腺皮质激素。 积极去除原发病灶(如引流排脓等)。 对可能合并休克的外科疾病，抓好术前准备，在2小时内进行手术治疗，如坏死肠段切除。 2 .抗休克治疗：补充血容量，纠正酸中毒，预防

13、微循环淤泥。 3 .维持重要器官的功能。61、各型休克治疗：2、低血容性休克： 1、早期补充血容量。 在紧急情况下，输入右旋糖酐、生理盐水等，可以增加有效循环血量。 2 .升压药物。 3、病因治疗：即迅速查明原因，阻止出血继续或断液。62、各型休克治疗：3、心源性休克： 1、急性心肌梗死：有效镇痛急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术、冠脉搭桥术)血流动力学监测(血管活性药物的使用指导)主动脉内气囊起搏(二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏破裂)心脏外科手术。 2、急性心力衰竭：吗啡； 速尿。 血压好的话，投用血管扩张药(硝普钠、硝酸甘油)的显着的低血压是多巴胺，投用去甲肾上腺素的正性肌力药不作为一线药。6

14、3、各型休克治疗：4、神经源性休克： 1、去除神经刺激因子，立即平卧、哌嗪或吗啡止痛镇静。 2 .皮下或肌肉注射肾上腺素。 3 .补充有效血液容量。 4 .应用肾上腺皮质激素。 5、维持正常血压。 6、病因治疗。64、各型休克治疗：5、过敏性休克： 1、立即停止和消除过敏原。 2 .确保呼吸道畅通，防止窒息，吸收氧气。 3 .肾上腺素(1:1000)0.3-0.5mg，im或iH。 4、糖皮质激素激素：氢化可的松或甲基泼尼松龙。 5、抗过敏药：苯海拉明、费明、异丙嗪。 6，10 %葡萄糖酸钙： 10-20ml，静脉注射。 7 .补充血液容量，必要时给予血管收缩药，提高血压。65、各型休克治疗：8、青霉素酶用于青霉素过敏反应，8