儿童喘息性疾病的鉴别诊断

1、儿童反复喘息的鉴别诊断和治疗，谢静湖南中医药大学第一附属医院，儿童喘息是一个非常常见的临床问题。至少有三分之一的儿童在出生一年后首次出现喘息。喘息的发生率为30-60%。为什么这么多孩子有喘息？1。婴儿气道较窄，粘膜较软，血管丰富。软骨柔软，肺的弹性回缩力相对不足。病毒刺激机体产生型过敏反应，IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒，释放活性炎症介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致气道狭窄，气流受阻。4.感染后，小毛细支气管充血水肿，粘液分泌高。此外，坏死的粘膜上皮细胞脱落并堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张。喘息的常见原因包括气管狭窄、气道分泌物阻塞、气道充血和水肿、气道平滑肌痉挛、先前的气道畸形、气管

2、支气管软化、异常物质的机械阻塞和气管外因素：气管食管瘘、胃食管反流、喉软化、声带麻痹和吸气性喘息1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管异常、呕吐1)胃食管反流、2)气管食管瘘、1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD 4)心血管和/或支气管异常伴反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动综合征。15:1-5，实验室评估常规血清学检查致病菌IgE水平食管x光片、胃肠镜、胸部CT或磁共振成像测定心脏超声免疫功能个体化选择性实验室检查的基础上的病史和体检。呼吸道合胞病毒感染是婴幼儿下呼吸道感染的最重要病原体。呼吸道合胞病毒感染的病理变化主要发生在小气道。淋巴细胞和巨噬细胞浸润在气道上皮组织中，可刺激支气管过度反应。毛

3、细支气管炎反复发作，伴有喘息或哮喘，持续数月或数年。Reijonen t等，arch pedia adolesc med 1996 kajosaari m等：儿科过敏免疫学2000，婴儿喘息与病毒密切相关。婴儿和幼儿在病毒感染后可能会反复喘息：哮喘首次发作后的免疫炎症和气道高反应性可能在呼吸道疾病之前就存在。支气管哮喘是儿童反复喘息的最常见原因。慢性气道炎症、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、气道高反应性气道对刺激的反应。支气管痉挛和狭窄的主要临床表现为反复喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难，这些症状是可逆的。世界上有1.5亿患者，哮喘的患病率在近1020年几乎翻了一番。在8296年，美国的患病率增

4、加了58.6%。死亡率上升了55.6%。在9020年，美国哮喘的医疗费用从62，126.9亿美元增加到了100，000美元。上海90年代患病率为1.79%，20年患病率为4.52%，上升了15.2%。儿童哮喘每年辍学1010万天(全球范围)。童年时期男孩的患病率是女孩的两倍，但青春期没有性别差异。儿童哮喘的病因学，内因：遗传性过敏症，有一定的遗传倾向，外因：过敏原病原体感染，哮喘患病率增加，过敏原暴露增加：尘螨，花粉，猫，狗，蟑螂，大豆，坚果，奶制品空气污染，被动吸烟，呼吸道病毒感染，健康假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫系统改变，先兆症状，常见症状包括打喷嚏，鼻塞，流鼻涕，喉咙发痒，眼睛

5、发痒，流泪，咳嗽和胸闷等。阵发性刺激性咳嗽、喘息、气短和呼吸困难(大多数儿童在夜间出现严重症状)。在严重的情况下，他们不能仰面躺着，这可以自己缓解几分钟或几小时，或治疗后。有些孩子只有咳嗽，但没有喘息或呼吸困难。身体体征，呼吸困难，三个凹形体征，呼气相延长，双肺可闻，严重典型喘息声，呼吸声减少，喘息声消失，紫绀伴肺部感染，喘息声伴湿罗音，男性，14岁急性重症哮喘发作时拟交感神经药的合理使用持续24小时以上，哮喘状态为：1反复发作的喘息、咳嗽、气短和胸闷大多与接触过敏源、冷空气、物理和化学刺激、呼吸道感染和锻炼有关，这些通常在夜间和/或清晨发生或加剧。发作时，可在两个肺中听到分散或弥散的喘息声，

6、主要在呼气期，呼气期延长。3.上述症状和体征通过抗哮喘治疗有效或缓解。儿童支气管哮喘的诊断标准，但其他疾病引起的喘息、咳嗽、气短和胸闷除外。5临床表现不典型(如无明显喘息或喘息)者，应至少具备以下一项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)可逆性气流受限得到证实：支气管扩张试验阳性：吸入速效2受体激动剂(如沙丁胺醇)或抗哮喘治疗有效后的前15分钟，FEV1增加15分钟：经支气管扩张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗12周后，FEV1增加12分钟；(3)最大呼气流量的日变化率(PEF)(连续监测12周)20。符合第14条或第4条和第5条的人可被诊断为哮喘。15岁以下儿童喘息的临床表型和自然

7、病程：喘息是学龄前儿童非常常见的临床表现，非哮喘学龄前儿童也有反复喘息。5岁以下儿童的喘息可分为三种临床表型：(1)早期短暂性喘息：多见于早产儿和吸烟的父母。喘息主要由环境因素引起，肺的发育随着年龄的增长而逐渐成熟，大多数儿童在出生后3年内逐渐消失。5岁以下儿童喘息的特点，(2)早发持续喘息(指3岁前发病):儿童主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，且无特应性症状或过敏性疾病家族史。喘息的症状通常持续到学龄，一些儿童在12岁时仍有症状。对于小于2岁的儿童，喘息的原因通常与呼吸道合胞病毒感染有关，而对于大于2岁的儿童，其原因通常与鼻病毒和其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息和哮喘：这些儿童

8、具有典型的特应性背景，通常伴有湿疹。哮喘症状通常持续到成年，并且气道具有典型的哮喘病理特征。然而，应该注意的是，儿童喘息的第一和第二种类型只能通过回顾性分析来确定。儿童喘息的早期干预处理有利于疾病控制，因此在初始治疗中不宜对患者进行分类。在对5岁以下儿童喘息的预测中，80%以上的哮喘始于3岁前，持续性哮喘患者的肺功能损害往往始于学龄前。因此，有必要从哮喘学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的儿童，以便进行有效的早期干预。然而，目前还没有具体的检测方法和指标，可用于诊断学龄前喘息儿童的哮喘。喘息患儿有以下临床症状：(1)每月发作性喘息不止一次；(2)活动引起的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染引起的

9、间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续到3岁以后。哮喘预测指数：它可以有效地用于预测喘息儿童在3岁以内发展为持续性哮喘的风险。哮喘预测指数：过去一年内喘息4次，有一个主要危险因素或两个次要危险因素，哮喘预测指数为阳性，建议按哮喘标准治疗。主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)医生诊断的特应性皮炎；(3)吸入过敏原有致敏的基础。次要危险因素包括：(1)食物过敏原致敏的基础；(2)外周血嗜酸性粒细胞4；(3)与寒冷无关的呼吸。必须强调的是，大多数患有喘息的学龄前儿童预后良好，他们的哮喘样症状可能会随着年龄的增长而自然缓解。因此，这些孩子必须定期(36个月)重新评估，以确定他们是否需要一氧化碳咳

10、嗽变异型哮喘的诊断咳嗽变异型哮喘是儿童慢性咳嗽最常见的原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，无明显喘息。诊断依据：(1)咳嗽持续4周，经常在夜间和/或清晨发作或加重，主要为干咳；(2)无感染临床症状，或长期抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物的诊断治疗是有效的；哮喘治疗的目标、最少(理想情况下无)哮喘症状(包括最少(不常见)夜间哮喘发作)、紧急医疗治疗所需的最少(或无)2种激动剂以及无限制的活动(包括一些昼夜变化率为20%正常或接近正常的PEF运动)、药物副作用最少(或无)的PEF运动、原则：坚持长期、持续、标准化和个性化发作期的原则：快速缓解症状、抗炎、 平喘持续时间：长期控制症状、抗炎、降低气道高

11、反应性、避免触发因素、自我管理、哮喘治疗、短效吸入型2受体激动剂、全身性皮质类固醇抗胆碱能药物、短效茶碱、快速缓解药物、吸入型糖皮质激素长效2受体激动剂、抗白三烯药物、长期预防药物。 西医治疗哮喘，吸入激素：丙酸倍氯米松(二丙酸倍氯米松)、二丙酸氟替卡松(速尿、舒利迭)、布地奈德(普米克)吸入剂型：压力定量吸入气雾剂干粉吸入剂溶液雾化吸入，吸入皮质类固醇是治疗的一线药物，并应遵循循序渐进的治疗方案。降级：哮喘控制将维持至少3个月，并逐渐减少到最低维持量；升级：如果控制没有实现，考虑升级治疗，但首先审查药物技术和周围环境控制。(1)辨证论治(1)诱导期：感染病毒或接触异物(过敏原)，以鼻塞、流鼻

12、涕、打喷嚏和咳嗽为主要表现。病毒感染是这一时期常见的诱发因素，诱发哮喘的窗口期相对较长，大多为3天。重视哮喘儿童病毒性上呼吸道感染的预防和诱导治疗，可以减少哮喘发作的次数和程度。这一阶段的发病特点是感外邪、肺失和衰退，治疗持续约37天。中医治疗哮喘、外感风寒症状：轻度发热、恶寒、清鼻涕、打喷嚏、咳嗽、口渴、咽喉不红、舌红、苔薄白、脉紧或指纹红。治疗方法：解表宣肺。处方：改良盖华粉。外感风热症状：发热、恶风、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、痰稠白或黄、咽痛、口干舌燥、舌红、苔薄黄、脉浮或紫指纹。治疗：解表宣肺。药方：桑菊饮。(2)发作期：哮喘是主要疾病，即咽喉部喘息和气短，哮喘音是肺部听诊的主要疾病。

13、这一时期的发病机制主要是过度，治疗需要大约37天。寒哮症状：喘息、咳嗽、痰多、鼻塞重、流涕清、四肢冰冷、畏寒无汗、面色苍白、口淡不渴、舌苔薄白或光滑、脉细或紧。治疗：温肺散寒，化痰平喘。处方：小青龙汤和三子养亲汤。热哮证：咳嗽、喘息、气促、喉喘、痰黄稠、面热、口渴、心烦、胸闷、便秘、舌红、苔薄黄腻、脉滑。治疗：清肺化痰，止咳平喘。处方：加味麻杏石甘汤和苏甲丸。外感寒热证的症状：呼吸困难、咳嗽、痰多、鼻塞、打喷嚏、流涕或恶寒发热、痰稠黄、口渴多饮、便秘红、舌红、苔薄白、脉滑。治疗：解表清里，平喘止咳。处方：加味定喘汤。(3)缓解期：哮喘消失后，临床表现主要表现为寒痰肺郁证：哮鸣消失，咳嗽出现，喉

14、中痰鸣，吐白，食欲不振，睡眠不安，舌苔腻或白，脉滑。治疗：祛湿化痰方：寒痰者用三子养亲汤和二陈汤。热痰落肺的症状：哮喘、咳嗽、咽部有痰、痰黄粘滞、食欲不振、睡眠不安、舌苔黄腻、脉滑。治疗方法：金青化痰汤。(4)稳定期：指儿童哮喘症状和体征消失，PEF值为预测值的80%，持续4周以上。这一阶段的病机特点是精亏，主要表现为肺、脾、肾三虚。在这个阶段，治疗持续了大约34个月。肺脾气虚证症状：咳嗽、哮喘消失，经常感冒，气短，自汗，精神萎靡，食欲不振，面色白华少，大便稀稀，舌淡，苔薄白，脉软。治疗：健脾益气，补肺固表。处方：人参五味子汤合玉屏风散。脾肾阳虚症状：气短、气短、心悸、面色苍白、四肢冰冷、脚软

15、、腹胀、食欲不振、腹泻、舌淡、苔薄白、脉弱。治疗：健脾温肾，益气。处方：金匮肾气丸。肺肾气虚症状：活动后气短、面色潮红、盗汗、消瘦、气短、手脚发热、夜尿、舌红、苔剥落、脉博数。治疗：滋阴清热，益肺益肾。处方：加味麦维地黄丸。第二，天灸疗法，即三伏应用。夏天的“三伏”是一年中最热的时候。这时，杨琪被排出体外，气血趋向体表，皮肤松弛，毛孔张开，有利于药物渗透皮肤，刺激穴位。能疏通经络，调理脏腑，温阳行气，化痰。(1)指示1。符合西医“支气管哮喘”和中医“哮喘综合征”的诊断标准。2.急性发作期为轻度和中度，而非急性发作期为间歇性和轻度和中度。(2)禁忌症1。患有严重心脑血管疾病、肝、肾、造血系统等疾病的患者。2.哮喘状态或状况分为重症和危重患者。3.孕妇，血液综合症，发烧，皮肤对药物敏感的人。(3)特色天灸疗法具有成本低、预防支气管哮喘复发效果好、操作方便、安全无副作用、成本低的优点，可被广大患者接受。经广泛推广应用后，可预测患者复发，提高患者生活质量，降低医疗费用，具有显著的经济效益和社会意义。(4)操作流程1。药物制剂：白芥子、细辛、甘遂、延胡索等。磨成细粉，与姜汁混合成111立方厘米的药饼，用5平方厘米的胶带贴在穴位上。2.取穴(1)舒菲、枳实、钟山(2)天门、黄通、天图(3)神树、定喘穴、大椎穴。一次一组，三组交替使用。治疗方法和疗程：清洁皮肤，对局部穴位进行消毒，将药