小儿气管内插管ppt课件

1、.,1,小儿急救气道的建立与管理,宁夏第三人民医院王维清,.,2,目的与适应症,建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,.,3,理想的人工气道,能提供有效通气和氧合 可操作性强 无论在正常或异常气道均能有效使用 一旦放置即能稳定 定位不佳时其效果也不至于明显下降 没有或少有返流风险 不良反应可忽略 有明确的使用适应证和禁忌证,.,4,建立急救气道的方法,气管内插管 非气管内通道 喉罩 食管气管联合导管 气管切开,.,5,气管内插管,.,6,解剖生理特点,鼻： 鼻孔大小与环状软骨处相等

2、。 鼻腔较狭窄、粘膜柔嫩、血管组织丰富，鼻甲相对肥厚。 两侧不对称，个体差异大。 舌： 较大，易引起气道梗阻，插管时喉镜镜片推开舌较困难 。,.,7,解剖生理特点：喉,.,8,解剖生理特点：会厌、声带,会厌：软骨较大，与声门成45角，常下垂 声带：向喉腔内倾斜，呈凹陷位,.,9,解剖生理特点：声门下,.,10,解剖生理特点,.,11,解剖生理特点,支气管分叉： 部位：新生儿平t3-4，1-2岁平t3下缘，3-13岁不超过t4中点。 夹角（对正中线的倾斜角）：右侧角10-35度，左侧角30-65度。,.,12,解剖生理特点：上呼吸道三轴线,口轴线：口腔（或鼻腔）咽后壁 咽轴线：咽后壁喉头 喉轴线

3、：喉头气管上段,.,13,气管插管所必需的器械,喉镜 气管导管 面罩 简易呼吸器,插管钳 牙垫 引导管 吸引器,.,14,.,15,气管导管,导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 导管的材料：聚氯乙烯、硅橡胶、聚乙烯。,.,16,气管导管,导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制 F 标号：F = 导管外径(mm) 3.14，每号相差2F 两者间的换算：I.D = F / 4,.,17,气管导管,套囊: 带套囊用于成人及年长儿 高容量、低压力 低容量

4、、高压力 无套囊用于婴幼儿 优点：内径相对较大，减少气道阻力； 作用于气道压力小，减少粘膜水肿。,.,18,小儿气管导管粗细的选择(mm I.D),.,19,.,20,气管插管所必需的器械,面罩： 形状圆形、椭圆形、三角形 质量橡胶（不透明）、塑料（透明） 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器,.,21,.,22,气管插管法,途径： 经口腔插管 经鼻腔插管 经气切插管 方法： 明视插管法 盲视插管法 纤维支气管镜插管法 逆向插管法,.,23,经口腔插管法,优点：简便、迅速 缺点

5、：不易固定、易脱管、刺激大、较难忍受、分泌物多 适应症： 下呼吸道分泌物潴留或肺不张需插管吸引 急救复苏而鼻插管有一定难度 不适于经鼻插管,.,24,经口腔明视插管法：头位,.,25,头位与上呼吸道三轴线的关系,.,26,经口腔明视插管法：张口,指交叉法 推下鄂法,.,27,经口腔明视插管法：暴露声门,右侧嘴角 向左推舌 悬雍垂（第一标志） 舌根 会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌 声门,.,28,经口腔明视插管法：暴露声门,直型喉镜片：越过会厌的喉侧面，直接提起会厌.,.,29,经口腔明视插管法,插管： 握毛笔式 吸气末（声带外展最大位） 插入声门2-3cm 带囊的导管应将气

6、囊全部进入声门内,.,30,严重警示！,.,31,经鼻腔插管法,优点：易固定、活动度小、对喉头刺激小，患儿较易耐受，留置时间长。 缺点：操作复杂、技术要求高、损伤大。 适应症：需长期呼吸机支持的病人,.,32,经鼻明视插管法,.,33,.,34,导管位置的判断,插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅 门齿部位导管的刻度： 新生儿 10cm 3m-1y 10cm 2y 12cm 2y以上按以下公式计算： 年龄（y）/2+12 体重（kg）/5+12 身长（cm）/10+5,.,35,导管位置的判断,经鼻插管插入深度： 新生儿 1010.5cm 小儿（cm）= 10.5+体重(kg

7、)/2 呼气末CO2监测仪 床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,.,36,导管粗细的判断,不带套囊的气管导管： 气道内压达15-20cmh2o 漏气适宜 不漏气太粗 气道内压10cmh2o 漏气太细 导管的固定,.,37,气管插管时的注意事项,插管前加压给氧（压力20cmh2o) 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。,.,38,插管时的辅助用药,无意识、无反应或濒死病人 清醒病人 镇静药、表面麻醉 牙关紧闭病人 镇静药、肌

8、肉松弛剂,.,39,常见并发症及处理,.,40,喉损伤,最为常见，多为喉水肿。 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。,.,41,气管损伤,原因：导管过粗、插入过深、气囊充气 过度、吸痰管过硬、负压过大 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄,.,42,气管或食道穿孔,纵隔气肿、气胸死亡 原因：初学者

9、动作粗糙 诊断：皮下气肿、心脏听诊hamman征 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,.,43,杓状软骨脱位,发生率为0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2. 插管用力不当或导管过粗。 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。 处理：先以1:20万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。,.,44,堵 管,原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。 症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导

10、管。 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。,.,45,脱 管,原因：固定不牢，患儿躁动。 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。,.,46,继发下呼吸道感染,原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。 处理：抗菌素,.,47,肺不张,原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 处理：吸引。 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。,.,48,其 它,鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死； 损伤牙齿、咽、喉，引起出血； 插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。,.,49,.,50,气管拔管指征,上呼吸道梗阻解除或基本解除。 分泌物充分引流、冲洗，痰液量明显减少，感

11、染控制，咳嗽有力。 自主呼吸规则，通气量足够，断氧无明显呼吸困难。 循环及中枢神经系统功能稳定。 满足其它撤离呼吸机条件。,.,51,拔管前处理,拔管前禁食4小时，并抽出胃内容物。 拔管前1-2小时静注地塞米松0.5mg/kg或氢化可的松5mg/kg。 作好再次插管的准备。 吸净分泌物，边加压，边拔管。,.,52,拔管后处理,吸氧，两肺听诊，了解通气情况。 禁食8-12小时，喉水肿时鼻饲喂养至症状消失。 3天内定时超雾、翻身、拍背、吸痰、变换体位。 避免应用有呼吸抑制作用的镇静药或减少其用量。 24小时内适当控制液体入量。 加强监护，1-2小时后复查血气。,.,53,喉 罩（Laryngeal

12、 mask airway, LMA）,.,54,概况,1985年由Brain研发，1988年应用于临床。 是一种介于面罩和气管插管之间的新型通气工具。 首先应用于临床麻醉，英国全身麻醉中应用喉罩的已达30%-60%，香港伊丽莎白医院应用率约20%。 目前已逐步广泛应用于临床特别紧急气道的开放。,.,55,喉罩的类型,标准喉罩（第一代） 气管插管型喉罩（Intubation Laryngeal mask airway, ILMA）（第二代） 可置入胃管型喉罩（第三代）,.,56,.,57,喉罩的优点,与面罩相比： 气道维持容易 氧饱和度提高 手部疲劳减少 与气管内插管相比： 易于放置，成功率高，

13、提高紧急气道开放速度 无需暴露声门，可盲探插入，只要能张口就能插入。 对喉头、气道刺激小，分泌物少，不易引起气道堵塞。 插入后不易脱出，,.,58,喉罩的缺点,气道密封性差 分离气道与食道不够充分 通气压力过高将气体压入胃内 胃内容物返流、误吸 咽痛（16%-20%）、吞咽困难（11%-38%） 少见并发症： 严重喉痉挛导致气道负压和肺损伤、 单侧或双侧舌部神经损伤导致味觉能力下降、 单侧舌下神经损伤、单侧喉返神经损伤、单侧声带麻痹,.,59,置入喉罩前准备,选择适宜的喉罩类型及型号 检查喉罩气囊是否漏气 在喉罩背侧涂抹少量水基润滑油 用注射器将气囊内气体完全抽净 也有人认为气囊保持部分充气可以防止气囊在置入时发生折叠，提高置入成功率,.,60,各型号喉罩的适用人群及特征,.,61,置入喉罩前准备,选择适宜的喉罩类型及型号 检查喉罩气囊是否漏气 在喉罩背侧涂抹少量水基润滑油 用注射器将气囊内气体完全抽净 也有人认为气囊保持部分充气可以防止气囊在置入时发生折叠，提高置入成功率,.,62,喉罩的置入,右手轻推病人头部，使之轻度后仰。 左拇指