妇产科 妊娠合并糖尿病

1、1、妊娠合并糖尿病、妊娠糖尿病可分为两种：妊娠前糖尿病已有20例妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM )占80，产后多数能正常恢复，但将来得糖尿病的机会增加。2、妊娠期糖代谢的特点，通过胎盘从母体获得葡萄糖是胎儿能量的主要来源。 胎儿葡萄糖的利用决定着胎儿自身产生的胰岛素水平。 妊娠早中期孕妇的血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖降低10。 孕中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。3、妊娠期糖尿病发病机制、妊娠期孕妇对葡萄糖的需求量增加，葡萄糖的利用增加，孕妇对胰岛素敏感性降低，胰岛素的需求量相应增加。 胰岛素分泌受到限制。4、妊娠对

2、糖尿病的影响，妊娠使隐性糖尿病明显，使无既往糖尿病的孕妇发生GDM，使原糖尿病病情加重。 妊娠早期空腹血糖低，胰岛素使用量比非妊娠期减少。 随着妊娠的进展，抗胰岛素物质需要增加，胰岛素使用量需要增加。 分娩时，体力消耗多，饮食少，胰岛素使用量不减少，容易引起低血糖。 随着产后胎盘的排出，抗胰岛素物质减少，胰岛素使用量相应减少。 容易引起低血糖休克。5、糖尿病对妊娠的影响，糖尿病对母婴的影响取决于糖尿病的病情和血糖控制水平。 控制不好会产生很大的影响。 6、糖尿病对孕妇的影响，高血糖可导致胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率1530。 糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病的发生率是正常妇女的35倍。 并发肾脏

3、病时，其发生率高达50。 但是一旦发生，就很难控制。 低抗力下降，易感染，泌尿系感染最常见。 羊水过多的发生率比正常孕妇多10倍。 巨大儿的发生率高，难产、产道损伤、手术生产的概率高。 过程长容易发生产后出血。 糖尿病酮症酸中毒容易发生。 糖尿病对胎儿的影响是巨大儿的发生率高达2542。 胎儿生长受限的发生率为21。 可见于重症糖尿病伴有血管病变者。 早产发生率为1025。 出现严重的并发症，需要提前终止妊娠。 胎儿畸形发生率68。 与应用代谢障碍、缺氧、糖尿病的药物有关。 糖尿病对新生儿的影响是呼吸窘迫综合征的发生率很高。 胎儿高胰岛素血症、拮抗糖皮质激素促进肺泡2型细胞表面活性物质的合成和

4、新生儿低血糖的释放。9、诊断、孕前有糖尿病病史或有三多一少病史和临床表现：有糖尿病家族史，孕期尿糖多次被检查为阳性，年龄30岁，体重90kg，反复流产，死胎或足月RDS儿，分娩巨大儿，畸形儿史。 实验室检查，10，实验室检查，血糖测定：2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断糖尿病。 糖筛查实验：妊娠2428周进行GDM筛查。 服用50g葡萄糖粉液1小时测定血糖值7.8mmol/L是异常的。 例如超过11.2mmol/L时，GDM的可能性极高。 对糖筛选异常者检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断糖尿病。 空腹血糖正常者进一步进行OGTT试验。 11，OGTT (葡萄糖耐量试验oral g

5、lucose tolerance test ) :空腹12小时，口服葡萄糖75g，诊断基准为空腹5.6mmol/L，为了诊断定1小时10.3mmol/L GDM，2个以上达到或超过正常值1个高，被诊断为糖负荷异常。12、妊娠合并糖尿病分期，a级：妊娠期出现或发现糖尿病b级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。 c级：发病年龄为1019岁，病程达1019年。 d级： 10岁前发病，病程20年，或合并单纯性视网膜病变。 f级：糖尿病性肾病。 r级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。 h级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 t级：有肾移植史。、13、处理、糖尿病患者妊娠可否指标：糖尿病女性妊娠前应确

6、定糖尿病的严重程度。 d、f、r级应避孕，不应怀孕，怀孕者应尽快中止。 器质病变轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 孕前在内科医生的协助下严格控制血糖水平，确保孕前、孕期及分娩期血糖在正常范围内。14、2、糖代谢异常孕妇的管理、饮食疗法：糖尿病孕妇的饮食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕妇仅通过饮食控制就能维持血糖正常范围。 目标：保证母亲和胎儿需要营养，维持正常血糖水平，预防酮症，保持正常体重增加。 怀孕中期以后，每周热量增加38，其中碳水化合物占4050，蛋白质2030，脂肪3040。 饭后1小时血糖控制在8mmol/L。 每天钙剂11.2g，叶酸5mg，铁剂15mg .

7、15，药物治疗，磺脲类课双胍类降糖药物通过胎盘，可影响胎儿代谢，引起胎儿死亡或畸形。 怀孕期间不使用。 饮食失控的糖尿病、胰岛素是主要的治疗用药。 胰岛素作用的特点，胰岛素可分为胰岛素、低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素。 胰岛素应用于控制血糖、纠正代谢障碍、纠正酮症。 病情稳定者可使用后两种胰岛素。 胰岛素用量个体差异大，一般从少量开始，随病情、孕期进展及血糖水平调整。 妊娠初期用量减少，妊娠周增加，用量增加，3233周达到顶峰。 妊娠末期的使用量减少。 产后使用量减少到产前的1/31/2，产后12w的使用量恢复到了产前水平。17、3、妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理，严格监测血气、血糖、电解质。

8、用少量胰岛素0.1U/kg.h )静滴。 每12小时监测一次血糖值。 血糖13.9mmol/L，应在生理盐水中加入胰岛素静滴。 血糖13.9mmol/L后，用5葡萄糖盐水开始静滴胰岛素。 酮体变成了阴影皮下注射。18、孕期母婴保护、妊娠早期妊娠反应给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调节胰岛素使用量，防止低血糖的发生。 每周从1次到10周开始检查。 怀孕中期每两周检查一次。 怀孕20周后胰岛素用量开始增加，需要及时调整。 检查胎儿发育情况，检查是否有胎儿畸形。 胎盘成熟功能的监测。 提前入院，及时终止妊娠。 每月测定肾功能糖化血红蛋白含量。 怀孕32周后每周检查一次，注意血压、浮肿、尿

9、蛋白情况。 停止妊娠的时间，原则上应加强母儿监护，在控制血糖的同时，尽量延迟停止妊娠的时间。 如果血糖控制良好，妊娠晚期无并发症，胎儿宫内状态良好，应等待临近预产期终止妊娠。 血糖控制不良，伴血管病变，合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限，胎儿窘迫，应在促进胎儿肺成熟后停止妊娠。 地塞米松在促进胎肺成熟时，可使血糖升高，必须注意调整胰岛素的用量。20、分娩方式、糖尿病不是剖宫产指征。 如有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征，应行剖宫产。 糖尿病合并血管病变时，经常因剖宫产而终止妊娠。 在阴道分娩中应严格监测血糖、尿糖、尿酮体，避免血糖低于5.6mmol/L而发生低血糖。 也可以给予补液1U胰岛素/4g葡萄糖。 由于产程过长，一般在12小时内终止产程，16小时，易发生酮症酸中毒。21、新生儿处理、新生儿出生后，采取脐血检测血糖。 不论体重大小，均由早产儿处理。 注意保温、吸氧、提前供应糖水、早期开发牛奶。 新生儿右脚从30分钟后开始定时滴加25葡萄糖液。 注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS的发生。 大多数新生儿在出生后6小时内血糖恢复正常。 足月新生儿血糖2.22mmol/L被诊断为新生儿低血糖。 接受胰岛素治疗的母亲可以哺乳。、22、产后处理、分娩后24小时内胰岛素使用量减少为原使用量的一半，48