宫腔镜下子宫粘膜肌瘤诊治

1、宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤诊治,1,.,Company Logo,一、宫腔镜检查,2,.,Company Logo,3,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（一）子宫肌瘤切除术 （1）粘膜下肌瘤45cm. （2）内突壁间肌瘤45cm. （3）宫颈肌瘤34cm.,4,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（二）禁忌症 1.绝对禁忌症 （1）急性盆腔感染。 （2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。 2.相对禁忌症 （1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者。 （2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。,5,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（三）术前准备 1.常规检查：血常

2、规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈刮片、白带常规检查等。 2.特殊检查：针对可疑内科病进行必要的检查。 3.宫腔镜检查及定位取材和（或）诊断性刮宫。,6,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,6.手术时期的选择： （1）月经后，子宫内膜处于增殖期，为手术的理想时期。 （2）已作处理者，完成预处理后即施术。 （3）如有不可控制的输血，可急诊施术。 7.病人的思想准备：让病人对手术经过及预后有大致了解，便于术中配合与术后随访。,7,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,8.手术前一日的准备 （1）需

3、腹腔镜监视者，下午洗肠一次。 （2）晚间插宫颈扩张棒。 9.手术日的准备：术前禁食6小时。 （四）操作步骤 1.麻醉：一般用硬膜外麻醉，若有硬膜外麻醉禁忌症或切除较小宫颈病变时，可用静脉复合麻醉，腹腔镜监视者用全麻。,8,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,2.体位及消毒：取膀胱截石位，外阴阴道常规消毒，臀部铺消毒巾，套腿套，铺大单，暴露外阴部。 3.充盈膀胱：放置导尿管，B超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液，使膀胱适度充盈。术终排空膀胱。 4.扩张宫颈：取出宫颈扩张棒，消毒阴道，放入窥器，放宫颈钳把持宫颈，在B超介入下置入探针，探宫腔方向及长度，扩张宫颈1012mm。,9,.,Co

4、mpany Logo,三、宫腔镜手术,5.宫腔灌流：灌流液用5%葡萄糖溶液，糖尿病者用5%甘露醇溶液，入水用自动液体膨宫泵，压力13.3kPa,流速260ml/min,或用下口瓶或输液吊瓶，液面落差100cm。下水连接负压吸引泵，吸引负压13.3kPa，或任出水管自然垂落。,10,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,6.切割组织 （1）将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。 （2）在电切环移入镜鞘内时，放开

5、踏脚，从创面上将组织完全切割下来。,11,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（3）切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。 （4）以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。 （5）欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。,12,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,7.切除方法： （1）顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。 （2）逆

6、行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况： 需切除的组织较多，无法看清远处边界。,13,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。 电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。 （3）垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。,14,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（4）横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘

7、适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。 8.电凝止血： （1）电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。,15,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（2）滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。 （3）切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。,16,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,切除病变 子宫肌瘤切除术： 有蒂粘膜下肌瘤：2cm者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。,17,.,Company Logo,

8、三、宫腔镜手术,无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。 壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。,18,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（五）术中监测 1.B超：适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比，电切后宫壁基底组织受热脱水，形成强回声，可提示切割范围及深度，防止漏切及子宫穿孔。 2.腹腔镜： （1）子宫穿孔可能性较大的手术，如、型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭锁者，需腹腔镜监视切割

9、时子宫的变化，如子宫局部透光增强，或浆膜面起水泡时，及时发出警告，防止子宫穿孔。,19,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（2）手术开始发现不合适内镜手术的病变，或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。 （3）对并发症的盆腔病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合手术，并可行输卵管美蓝染色通畅试验。,20,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,3.特殊监测： （1）灌流液的入量和出量：计算吸收量，如达1000ml，应尽快结束手术。 （2）心电图和心功能监测：适于心肾功能不全者。 （3）血红蛋白和红细胞压积：灌流液吸收较多或失血时下降。 （4）血清钾和钠

10、：灌流液吸收较多，使血液稀释而下降。,21,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（5）血浆渗透压：灌流液吸收较多，可导致其下降。 （六）术后处理 1.术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。 2.按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。 3.禁食6小时。,22,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,4.注意出血情况，若出血较多，可选用以下药物： 缩宫素10IU肌内注射；止血敏500mg肌内注射或静脉滴注；立止血1kU静脉滴注；5%葡萄糖500ml+维生素C3.0g+止血敏3.0g+止血芳酸0.3g静脉滴注。 5.抗生素静脉滴注1日，预防感染。 6.一过性发热：消炎痛栓2mg肛

11、塞和(或)柴胡10ml口服。 7.下腹痛：给予止痛剂。,23,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,（七）并发症及其防治1.出血：因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致，可给宫缩素、止血剂，严重时重新电凝止血。 2.子宫穿孔:切除子宫底部及两角内膜时，容易发生子宫穿孔，有时尚可通过穿孔的子宫灼伤膀胱、回肠或直肠邻近器官，一经发现，应立即停止手术，经后穹窿穿刺，抽出并尽量吸净腹腔灌流液，对症处理。手术未完成者，可留待以后进行第二次手术。,24,.,Company Logo,三、宫腔镜手术,3.过度水化综合征（hyperhydration syndrome）：大量灌流液吸收入血液循环，导致血容量过多及低钠血症引起的全身一系列症状，严重者可致死亡，故手术时间应尽量控制在1小时之内。一旦发现此综合征，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。 4.盆腔感染：极少见，预防性使用抗生素有益。,25,.,Company Logo,三、宫腔镜手术