临床补液与营养支持治疗.ppt

1、临床补液和营养支持治疗，宁津县人民医院张世清，临床补液和营养支持治疗，概述了summarize，体液容量和分布，体液水溶质约占体重60%的是细胞内液(ICF )细胞外液(ECF )，体液电解质(ella )细胞内液中的主要阳离子为k和Mg2 一、体液平衡及渗透压调节血浆与组织间液体交流：毛细血管壁通透性，受胶质渗透压的影响。 胶体渗透压低的话血管液会流入组织间隙。 细胞内外液的交流：通过细胞膜，依赖于对渗透压有积极作用的电解质的细胞内外两方面的浓度。 体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每天调节体液平衡1 .下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统(恢复和维持体液的正常渗透压)2.肾素-醛固酮系

2、统(恢复和维持血液容量)。 二、酸碱平衡维持正常人体液的酸碱度ph在7.357.45之间，平均为7.4。 正常人具有将血浆pH维持在7.400.5的调节功能。 血液的缓冲系统，由肺肾调节。 血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3 /H2CO3=20/1=27/1.35维持着动平衡。 肺：排出积存的CO2，调节血中的H2CO3(分母)。 肾：通过排h保Na的作用，调节HCO3(分子)，使血中的HCO3/H2CO3比维持在20/1。 三、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性水电解质及酸碱平衡失调是临床内外科常见的问题，也是比较复杂的问题。 在许多外科疾病，特别是手术前后

3、更为重要。临床补液和营养支持治疗、体液代谢失调Disorder of body fluid metabolism，一、水钠代谢紊乱Sodium and water abnormalitis (一)等渗透性缺水(急性缺水或混合性缺水)，外科患者最多的主要是水和纳特(二)低渗透性缺水(HypoNatremia ) (水损失少)称慢性缺水或继发性缺水(na先缺乏后的缺水)，低钠脱水的补钠估计公式如下：要补钠(mmmm)=142-患者血钠(mmol ) 水中毒(稀释性低钠血症) Water intoxication原因：少见ADH分泌过多或肾功能不全时，机体摄取过多水分而蓄积中毒，二、体内钾异常Pot

4、assium abnormalitis (一钾损失过多：呕吐、胃肠减压、肠瘀治疗：治疗原发病补钾均尽量口服，静点重，以检查为参考，每日需钾(氯化钾)3-4g，低钾需4-5g，重者需6-8g，补液稀释。 补钾时注意速度和量，安全补钾，使速度不超过20mmol/h(1.5g )的每天的补钾量不超过100-200mmol(7.5g 15g )。补钾注意： a按b不要注意肾功能，尿量以40ml/h补充，(二)高血钾症： hyperkalomia血钾浓度高于5.5mmol/L A.临床表现与低钾无差异(软瘫，心率慢，异常， 心脏病原因：钾过多：输送了大量库存的血液肾排泄功能缺氧、酸中毒、休克诊断：检查、

5、心电治疗： Ca2，对Na可缓和心肌毒性作用的k用高张糖、酸性药物、阴离子交换树脂、人工肾、临床补液注意事项，标准50kg 1.量33601 .按体重肠瘀胆汁引流各种引流二.质： 1 .糖，一般葡萄糖，250-300g 2.盐，一般氯化钠，4-5g 3.钾，一般指氯化钾，3-4g 4.一般禁食3天，临床补液注意事项，3 .注意： 1 2 .根据患者的实际病情，对液体的需求、容量不足。 注意低血压、尿量少等低容量情况。 注意周期的改善。 3 .根据检查结果：白蛋白、钠、钾、钙等不足补液时必须加入RI .根据情况：a:老年人，即使没有糖尿病也必须加入RI，因为手术压力大，所以必须加入根据具体血糖情

6、况. RI4:1完全抵消糖，可以上升的根据患者的临床表现和检查结果制作补液补液补液计划，包括患者住院前可能丧失的水累积量(前24小时仅补充l/2量) 3个内容，昨天患者丧失的液体量例如3360呕吐、拉肚子、推断胃肠碱压的热量散失的液体量体温每上升1度.体重每1千克应该补充35m/液体).气管切开呼气散失的液体量：大汗丧失的液体量等.每天正常的生理需要液体量，订正200Oml。补什么补液的具体内容？ 根据患者的具体情况，选择：结晶液(电解质)，常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶液、平衡盐水等胶质液常用：血、血浆、右旋糖酐等补热量常用l0%葡萄糖盐水。 碱性液体经常使用5%碳酸氢钠或11%乳酸钠来纠正酸

7、中毒。 如何补充具体的补液方法：补液程序：先扩张，然后在调整电解质和酸碱平衡的扩张时，先使用晶体，然后使用胶体补液速度：后减慢。 通常是每分钟6O滴。 每小时250m1注意：心，脑、肾功能障碍者补液迟缓，补钾时速度要笔直。 急诊休克时的速度必须加快.应用甘露醇脱水时的速度必须加快.临床补液的注意事项；(2)安全补液的监护指标中心静脉压(CVP):正常显示为5lOcm水柱CVP和血压同时下降，血液容量不足，加快补液CVp升高，血压下降表示不能产生心功能，应延迟补液结扎强心药，表示CVp正常，血压下降，血容量不足或心功能不全.应进行补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1，血压上升则CVp不变

8、如果血压不变、CVP为心功能不全颈静脉充盈度：平卧时的两静脉充盈不明确，则表示血液容量不足，如果充盈明显为怒张状态，则表示心功能不全或过剩脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，补液适当3360加快，变弱， 显示病情加重或心功能不全尿量正常(每小时50ml以上)，补液适当其他3360观察有无脱水状态缓和、有无发生肺水肿，显示有无的临床补液注意事项，均以任何公式为参考，无法机械执行。 要注意不要补液量过少或过多。 如果过少，则难以控制休克，引起急性肾功能衰竭。 太多则循环负担过重，引起脑肺水肿，增加烧伤局部渗出，有利于细菌的繁殖和感染。 超过50ml必须减速。 有血红蛋白尿者有尿量要求过多的心血管病、复合

9、脑外伤或老年患者，则要求较低.是安静、清醒、合作、循环良好的表现.患者烦躁、血容量不足、脑缺氧所致者较多时，应加快补液.补充液量已达到一般水平一般维持收缩压在90mmHg以上，脉压在20mmHg以上，脉压在每分钟120次以下，输液不要过剩，呼吸平稳，呼吸快，原因如缺氧、代谢性急性肺功能不全等明显，及时调整输液量，使中心静脉压维持在正常水平，中心静脉压高，血压低，无其他原因说明时，多表明心输出能力差，补液慎重，需探讨其原因。 全肠外营养(Total parenteral nutrition，TPN )，又称静脉高营养(IVH )，分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养的目的：使患者在不能正常饮食的

10、情况下也能维持营养三大消耗：基础代谢的能量、体力2胃肠吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘀。 放射性肠炎。 严重拉肚子，顽固性呕吐7天。 3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，生命体征平稳后，如不解除肠麻痹，不能完全耐受肠内营养，即为肠外营养适应证。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、重度复合伤、感染等。 5严重营养不良：蛋白质热缺乏型营养不良多伴胃肠功能障碍，不能承受肠内营养。 肠外营养疗效显着的强适应证，应用TPN有利于治疗，大手术： 710天内胃肠道无法获得充分的营养。 中等压力： 710天内不能吃。 肠外瘀。 肠道炎性疾病。 怀孕剧吐出，超过57天。 应用TPN对治疗有益，需要大手术、大剂量化疗的中度营养不良患者，治疗前710天给予TPN。 710天内未从胃肠得到充分营养的其他患者。 炎症性粘连性肠梗阻在改善营养24周等粘连松弛后决定是否进行手术。 大量