早期肾损伤指标在临床上的应用.ppt

1、华山论剑，聚劲试验，酒测天，技能竞赛，生化检测指标在慢性肾脏病早期诊断中的应用。山东省潍坊市益都中心医院孙斌。慢性肾病是一个世界性的公共健康问题。在各个国家，肾功能衰竭的发病率逐渐增加，预后差，费用高。同时，早期慢性肾脏疾病的发病率也在增加。概述：慢性肾脏病发病率(20岁):肾脏生理功能：肾单位是肾脏的基本功能单位，每个肾单位包括肾小体和肾小管。正常情况下，肾小球基底膜表面覆盖着一些带负电荷的蛋白质，如硫酸粘多糖、硫酸乙酰肝素、唾液酸等。它们与基底膜上的型胶原纤维形成网状聚合物基质，基底膜成为天然的负电荷屏障，并与毛细血管壁上的微孔网一起阻碍血浆中大分子蛋白质的过滤。肾损伤，8，滤膜示意图，9

2、，10，人体肾脏每天产生的肾小球滤过液达到180升，而最终尿液仅为1.5升.这表明滤液中约99%的水被肾小管和收集管重新吸收，只有约1%被排出。不仅如此，滤液中的葡萄糖已经被肾小管重新吸收回血液；钠和尿素被不同程度地重新吸收。肌酐、尿酸和钾也通过肾小管分泌到管腔中。肾小管和集合管的运输包括重吸收和分泌。重吸收是指物质从肾小管液体向血液的转运，而分泌是指上皮细胞产生的物质或血液中的物质向肾小管腔的转运。肾脏的生理功能：11。肾损伤是指肾脏结构或功能异常，起初无肾小球滤过率下降，但一定时间后肾小球滤过率下降。肾损伤的指标包括血液或尿液成分异常或影像学检查异常。肾损伤、各种炎症、代谢异常和免疫损伤均

3、可导致过滤膜上负电荷减少，静电排斥减少，导致尿液中各种小分子蛋白的渗漏增加。例如，由于糖尿病患者长期高血糖，肾小球外基质合成增加，基底膜增厚，肾小球系膜扩张，同时内皮细胞释放血管收缩剂内皮素和一氧化碳，改变肾小球毛细血管张力，导致肾血流动力学改变，肾小球处于高滤过状态。此外，糖尿病患者肾小球滤过膜上带负电荷的硫酸肝素和唾液酸的合成减少，导致肾小球滤过膜的电荷选择屏障受损。13，高血压患者钠/锂抗转移活性增加可引起肾脏自我调节功能障碍，导致肾小球高灌注，导致滤过功能增强和由于肾缺血引起的肾小管疾病。免疫损伤和炎症反应导致肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞的肿胀和增殖，毛细血管腔变窄甚至阻塞，肾血流

4、量减少，肾组织缺血，肾近曲小管缺血缺氧。肾脏损伤，14，慢性肾脏疾病的定义：肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)持续3个月可能出现或不出现肾小球滤过率下降，可表示为以下任何一种：病理检查显示的肾脏损伤异常指标：包括血液和尿液成分异常或肾小球滤过率异常60毫升/分钟/1.73米持续23个月，有无肾脏损伤的证据。标准：15，阶段：16，慢性肾脏病的诊断和治疗过程：慢性肾脏病死亡，慢性肾脏病的早期诊断主要指前两个阶段(上图无色底框)。目前，世界上有100多万名终末期肾病患者，肾病患者的数量仍以每年10人的速度增长。中国肾病患者约占全球肾病患者的110%。此外，随着高血压、糖尿病等疾病发病率的增加，肾病患者

5、的数量也在增加。早期慢性肾病通常没有症状和体征，这使得早期诊断困难。许多患有慢性肾病的患者已经达到可能患有慢性肾病的高危人群应检查肾损伤指标并评估肾功能。对于有高危因素但未发现慢性肾病的患者，应进行治疗以减少高危因素，并定期复查。在这些检查和评估中，早期肾损伤的指标起着重要的作用。19。慢性肾脏疾病的易感因素和初始因素：高血压、糖尿病、药物损伤、肺心病、自身免疫性疾病、系统性感染、家族性感染、泌尿系统结石等，20。慢性肾病的一些不良后果，如肾衰竭、心血管疾病和过早死亡，是可以避免或延缓的。慢性肾脏疾病的早期可通过实验室检查发现，在慢性肾脏疾病的早期进行治疗可有效延缓肾脏疾病向肾衰竭的进展。在慢

6、性肾脏病早期治疗心血管疾病的危险因素可以减少心血管事件的发生。21、慢性肾脏病早期诊断的意义，常见检测方法的局限性，传统的肾脏病实验室检测大多以尿蛋白、血尿素、肌酐和肌酐清除率为主要指标。然而，这些项目难以发现早期肾损伤，不能满足早期临床诊断的需要。虽然肾组织学检查是敏感的，但有创肾活检是必要的，这很难推广。随着临床检验技术的发展，新的指标被应用于慢性肾脏疾病的早期诊断，如肾小球滤过率(GFR)新的实验方法，各种尿蛋白试验和尿酶试验的应用，这些都为慢性肾脏疾病的合理分期和早期诊断提供了更为实用的实验室指标。下面我们将简要介绍和分析这些指标。23，目前生化常用的早期肾损伤诊断指标，尿微量蛋白系列

7、：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等。尿酶系列：NAG、GAL、GGT等。GFR:cyc等。其他指标：乳酸等。24，GFR:c=紫外/磷，c清除率(毫升/分钟)V尿体积每分钟(毫升/分钟)尿中被测物质的U浓度(毫摩尔/升)血液中被测物质的P浓度(毫摩尔/升)，25，26，27。血清肌酐不能单独作为评估肾小球滤过率的准确指标。由于受年龄、性别、种族、体重、饮食、某些药物、实验室检测技术等多种因素的影响，尤其是在截肢、肌肉营养不良和急性肾功能衰竭的情况下，血肌酐变得更加不可靠。在我们的日常工作中，我们经常使用内源性肌酐清除率(CCr)来评估肾小球滤过率，但以下因素限制了它的使用：

8、肾小管可以分泌肌酐，这导致测得的CCr高于实际肾小球滤过率。随着肾功能的下降，这种现象越来越明显。需要24小时排尿，患者对尿潴留方法的错误理解或操作会导致不准确。小便不方便。28，K/DOQI发现，由MDRD方程计算的包括年龄、性别、SCr和种族的GFR比CCr更接近真实的GFR，并且GFR的估计值可以通过在互联网(WWW.)上输入上述参数来获得。下面是一个简化的MDRD方程：GFR186(SCr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女性)(1.210非裔美国人)。然而，中国人口的体质与西方人口明显不同，方程中的一些系数可能需要根据中国的情况进行修正，甚至需要完全不同

9、的方程。29，半胱氨酸蛋白酶抑制剂c (Cys c)，Cys c是一种由122个氨基酸组成的小分子量碱性非糖基化蛋白质，相对分子量为13000，等电点(pi)为9.3，具有半胱氨酸蛋白酶抑制剂的性质。由于Cys C是一种分泌蛋白，它广泛存在于各种体液中，如脑脊液、血液、唾液、精浆等。Cys C在体液的生理ph值中带正电荷，可通过肾小球自由过滤；它不是由肾小管上皮细胞分泌。虽然它在近曲小管被重新吸收，但它被完全分解，不会回到血流中。肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官。由于Cys C基因是一种“管家基因”，它可以在几乎所有无组织特异性的有核细胞中表达，因此体内Cys C的产生速率是相当恒定的。因

10、此，它是一种理想的内源性标记，与参考方法相关性最好。30、国外学者认为，当体重指数(BMI)异常或肾小球滤过率(GFR)中度受损时，测量CysC来评价肾小球滤过率要比酶促SCr好得多。然而，如果用一个结合了年龄和体重等因素的公式来评估，它们是非常相似的(注意这个公式在国内应用中的局限性)。综上所述，作为肾功能指标的循环干细胞的特征如下：(1)循环干细胞与肾小球滤过率的相关性明显优于血清肌酐；无论是轻度、中度或重度肾功能下降，相应CysC的敏感性高于SCr，但特异性等于或略差于SCr；ROC分析表明，血清CysC对肾小球滤过率下降的诊断准确率明显高于血清肌酐，血清CysC对肾小球滤过率的微小变化

11、比血清肌酐更敏感，对肾小球滤过率的微小下降更敏感。血清胱抑素C在诊断中的敏感性、特异性和准确性与血浆肌酐进行了比较，32尿微量蛋白系列：33尿微量蛋白是指一些用常规定性或定量方法难以检测的尿蛋白，它们的理化性质、合成部位和生理功能不同。在正常情况下，尿液中这些蛋白质的总含量只有微克到毫微克之间。肾小球滤过膜的通透性增加，滤过膜的静电屏障被破坏，使肾小球滤液中的蛋白质增加。如果超过肾小管重吸收的阈值，尿液中就会出现高分子蛋白，构成肾小球蛋白。肾小管性蛋白尿，包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、2-MG等。对各种肾小球疾病有特异的鉴别诊断价值。相对分子量反映了肾小球滤过膜通透性的变化程

12、度。尿液免疫球蛋白检测有助于肾脏疾病的分期和预后，但不能再作为肾损伤的早期诊断指标。尿微量蛋白系列的应用：34，尿微量白蛋白尿，mAlb:)，mALB:)，MALB测定被称为20世纪80年代对糖尿病的两大贡献之一。MAlb测定不仅对糖尿病肾病的早期诊断和改善预后具有划时代的意义，而且对高血压肾病、子痫和各种毒性物质引起的肾损伤也具有重要的诊断价值。Alb是一种带负电荷的大分子，分子量为69kD，半径为3.6nm。正常肾小球基底膜具有过滤功能，平均孔径为5.5nm，表面有一层负电荷。因此，在正常情况下，少量的Alb可以被过滤，但95%的Alb在近曲小管被重吸收，所以尿液中的mAlb含量很低，通常

13、在几毫克/升以下。当其为1530毫克/升、30300毫克/24小时或尿Alb分泌速率(UAER)为20克/分钟时，一般认为是异常的，称为蛋白尿。35，尿微量白蛋白尿(mAlb):研究数据显示，尿mAlb排泄率较高的糖尿病肾病患者的发病率和死亡率明显高于尿mAlb排泄率较低的患者。根据mAlb值的不同，对糖尿病患者应采取不同的措施。如果尿白蛋白分泌率为30克/分钟，则表明已发生糖尿病肾病，应进行干预治疗，以1230克/分钟的速度，每36个月复检一次；12 g/min应每年复查一次，早期发现肾病损害，及时治疗。目前有放射免疫分析法、免疫分析法、流动注射分析法、酶联免疫吸附法、间接乳胶凝集试验、微生

14、物试验等。信息技术和酶联免疫吸附试验是应用最广泛的。白蛋白试纸法可用于初筛。36，微量白蛋白尿，mAlb):测定中的注意事项：在大多数情况下，随机尿液可用于检测和监测成人和儿童的尿蛋白。对于成人和儿童来说，通常不需要收集尿样过夜或24小时来检测尿蛋白。试纸检测尿蛋白阳性的患者应在3个月内进行定量测定。尿蛋白阳性两次或两次以上(间隔12周)的患者被诊断为持续性蛋白尿，这需要进一步的诊断和治疗。应使用定量方法监测慢性肾病患者的蛋白尿。如果白蛋白-肌酸酐比大于5001000毫克/克，也可以使用总蛋白-肌酸酐比。定量前，37，2-微球蛋白(2-m):目前2m的测定方法主要有放射免疫法、免疫分析法、酶联

15、免疫吸附法等。这些方法中有些灵敏度低，只能用于测定血清样品中的2m，但不能用于测定尿液或其他体液。38，肝素抗凝血浆或柠檬酸钠抗凝血浆的2m浓度明显低于血清，因此通常使用血清样品。由于尿液中的2m在pH5.5时不稳定(可能是由于尿液中酸性蛋白酶的分解)，因此不适合在早上第一次采集尿液样本，因为它会因滞留在膀胱中而造成损害。通常在早上小便、饮用300500毫升、收集所有尿液1小时或随时收集样本后丢弃。获取尿样后，立即测试酸碱度，如pH6.0，并加入氢氧化钠溶液，将酸碱度校正至中性。如果收集24小时尿样，应在收集尿样的前一天给患者服用碱性药物，如碳酸氢钠。2-微球蛋白(2-m):39，2-微球蛋白

16、(2-m):40，2-微球蛋白(2-m):2m在尿中的意义，41，1-微球蛋白1m在尿中的意义，1-微球蛋白：43，视黄醇结合蛋白；RBP):44，视黄醇结合蛋白；RBP的分子量是76000，是一种小分子量的蛋白质。在糖尿病肾病的早期，转铁蛋白受非酶糖基化的影响较小，因此其电荷变化不大，因此比白蛋白更容易过滤。文献结果显示，例糖尿病患者血清转铁蛋白阳性率为59.1%，与尿转铁蛋白阳性率1。说明尿液也是糖尿病早期损伤的敏感指标。46，塔姆-霍斯法尔蛋白(THP):47，尿酶系列：48，N-乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG):49，半乳糖苷酶(GAL):尿液中的半乳糖苷酶(GAL)是一种广泛存在于人体组

17、织和细胞中的酶，属于溶菌酶，近曲肾小管的含量较多，但正常人尿液中的含量很低。当肾组织，尤其是肾小管受损时，尿液中的含量明显增加。因为它富含新生溶酶体，所以当肾脏损伤后修复时它会上升，所以它也是肾脏损伤修复的标志。如果GAL持续上升，则表明肾损伤正在修复过程中，表明痊愈后情况有所好转。在评估肾损伤的程度和恢复方面，NAGGAL比值优于NAG和GAL。GALNAG比值越小，肾损伤越严重，越严重。相反，比值越大，则表明肾损伤轻微或已恢复。一般GARLANG比值：尿毒症慢性肾炎肾病综合征和急性肾炎肾炎恢复期。尿NAG和GAL的动态观察对肾脏疾病的诊断、鉴别诊断、治疗监测和预后评估具有重要价值。50，正常参考值尿样，GAL肌