临床诊断学心电图解读精品课程.ppt

1、心电图解读,1,心电图的临床意义,心电图是心血管疾病的常规检查。 心肌缺血和心肌梗死 心律失常 心脏房室肥大 其他,2,A.静息期细胞：细胞内阴离子和细胞外阳离子等量分布。 B.细胞除极化：细胞外阴离子和细胞内阳离子（外负内正）。 C.细胞复极：阳离子外流回细胞外。,心电图产生原理,3,电激动活动记录。A.电流激动朝向探测电极产生正向偏转；B.电流激动背离探测电极产生负向偏转；C.比A更远的电极产生正向但幅度较小的偏转,心电图产生原理,4,心电图产生原理,5,导联,国际通用12导联：6个肢导联和6个胸导联 右胸导联 后壁导联,6,导联：为什么需要多个导联,探测电极和向量的角度不同，记录的波形偏

2、转幅度不同。 心肌激动时，冲动朝探测电极扩布，探测电极记录正向偏转；冲动背离探测电极远去，探测电极记录负向偏转,7,导联,肢导联从心脏的额面记录，胸导联从心脏的水平面记录,8,导联,心脏在纵膈的位置改变影响波形,垂位心,横位心,9,导联,右胸导联,右胸和后壁导联（15导联）,10,胸导联电极的位置 心脏磁共振显像显示胸导联相对心腔的相对位置。,胸导联,11,频率,计算大格，300/大格数目 计算小格，1500/小格数目,12,频率,节律不整齐，10s的R波数目乘以6.,13,电轴,最简单的方法：观察I, II, aVF导联 正常电轴：I和aVF导联正向波，（电轴在0-90）或I导联正向波和aV

3、F导联负向波，II正向波电轴（左偏30以内） 电轴左偏：I导联正向波和aVF导联负向波，II负向波 电轴右偏：I导联负向波和aVF导联正向波（尖对尖），电轴右偏 不确定电轴：I导联负向波和aVF导联负向波。,代表额面QRS平均向量的方向（空间性的），正常心电轴的范围-30至90之间。,14,电轴：精确计算,分别测算I导联和III导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这2个数值分别在I导联和III导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心0点与该交叉点相连即心电轴，该轴与I导联正侧的夹角。,15,电轴左偏,16,电轴右偏,17,心脏循长轴转位,自心尖至心底中心连线作为心脏的长轴 循长轴从心尖

4、方向观察心脏,18,心脏循长轴转位,心脏转位 心电图上，正常V3、V4导联的R/S振幅大致相等,也就是R/S=1 顺钟向转位： V5 R/S1,19,正常心电图波形和正常值,（三个波、两个间期、一个段）,20,P波,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波； P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25mV），胸导联一般小于0.2mv。 P波时相很少超过3个小正方形（ 0.12s） I, II导联直立，aVR导联负向 V1导联常正负双向。一个大的负相波（超过一个小正方形）提示左房扩大。 正常的P波圆钝，可有小切迹，但是显著的切迹（波峰与波峰之间的间期 ）一个小正方形 (0.04s)通常

5、为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄,21,P波,左房大,22,PR间期,PR间期代表心房开始除极到心室开始除极的时间；,正常范围在0.120.20秒之间。 与心率、年龄有关。心率越快、年龄越小，PR间期越短，反之，则越长。,23,QRS,QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。 测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，小于0.12s，多数在0.06-0.10s。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。 V1的R波一般不超过1.0mv，V5、V6导联的R波一般不超过2.5mv；aVR导联的R波一般小于0.5mv，I导联R波小于1.5mv，aVL导联

6、的R波小于1.2mv，aVF导联的R波小于2.0mv。,24,QRS,间隔部除极在V1导联产生r波，在V5、V6、I和aVL 导联产生间隔性q波，时限30ms,深度4mm,一般小于1/4R波高度。III 导联除外。 左右心室除极产生相反对的心电向量，但左室有更大的心室质量，其除极占绝对优势，R波从V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。V5-V6导联的R波高度一般27mm,右侧胸导联的S波深度一般30mm。,25,理论上，PR段和TP段应该都在等电位线上。操作规范以PR段的终末部为准。其益处：窦性心动过速，P重叠在T上，无可辨的TP段。在PR段压低或有明显的Ta波时，也可准确测量ST段偏移程度,ST

7、段,ST段的轻微异常是临床心电图的难点，但是决不要忽略任何轻微异常。,测量以J点后60-80ms为准,26,ST段的形态：,正常ST段：上斜型,下斜型 水平型 弓背型,异常ST段,27,ST段,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。 肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联可抬高0.3mV，但V4V5很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV； V1V3 快速上升的S波可以直接和T波融合，使J点不清楚，确定ST段困难。这种情况所致的ST段抬高被称为“high take-off”高起点或早期复极化，特别多见

8、于青年男性、运动员和黑种人。 病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）与良性的早期复极化有时不易鉴别。,28,ST段,V2 和 V3导联 QRS波表现为 “high take-off”,29,T波,T波对生理或病理因素的反应很敏感 主要看以R波为主的导联、aVF、V4-V6 T波方向多与QRS主波方向一致 一般来说，T波高度是同导联R比高度的1/8-2/3之间，但很少超过10mm,30,T波（T Wave）形成和特征,T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR 导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。 V2或更多的右胸导联T波

9、倒置被称为持续性的幼年期形式，黑人这种情况更多见。 对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。 T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,31,QT间期,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的 aVL导联（没有明显的U波）QT间期,Q-T间期与心率有关，心率越快，越短，反之，则越长。为利于对比，以Q-Tc(校正Q-T间期)作为判断Q-T间期是否正常。 一般QT间期0.35-0.45s，不超过RR间期

10、的一半,32,U波,T波后的一个低幅波，可能与中间层的心肌复极有关。 除了aVR导联一般都是直立的，在V2-V4导联更明显。 U波明显增高常见于血钾过低，低钙血症。,33,重点再复习：三个波、两个间期、一个段 窦性心律：P波I、II 直立 aVR倒置 计算心率： 300除以任一RR间期的大格数。 等电位线（水平参考线）：两QRS波起点的连线。 电轴：“尖对尖，向右偏；口对口，向左走。” PR间期：P波起点至QRS波起点。正常范围0.12-0.20s。 P波时间0.12s ，肢导联 (II III aVF)振幅0.25mV QRS波：命名时间0.12s比例左室电压：R V52.5mV或R V5+

11、SV14.0mV(男)3.5mV(女) 8.ST段：正常为上斜型 9.T波：方向和主波方向一致，大于同导联波1/10 。,34,左心室肥厚的标准,很多标准，包括电压标准和评分标准等，QRS宽度25mm. aVL11mm. RaVF20mm SaVR14mm. Rv5或V626mm. Rv5或V6+Sv135mm 胸导联最高的R波+最深S波45mm. SV3+RaVL28mm(男性）,20mm(女性）-Cornell标准。,35,心肌缺血,36,心内膜面缺血T对称性高直立,37,心外膜面缺血T对称性倒置,38,心肌缺血的T波改变,T波改变很敏感，但特异性差。 T波高度是同导联R比高度的1/8-2

12、/3之间，但很少超过10mm。 III导联、 aVR 和V1 导联V1-V2导联T波倒置可是正常的,正常T波 T波高大 T波双相 T波倒置 T波平坦,39,心肌缺血的T波改变,40,心肌缺血的ST段改变,A 正常ST段，B ST段平直，C ST段水平压低，D ST段下斜型压低,41,42,43,44,45,缺血心肌 正常心肌,-70mv -90mv,急性心肌梗死ST段抬高机制,46,急性心肌梗死ST段抬高机制,47,Current-of-injury patterns with acute ischemia. With predominant subendocardial ischemia (

13、A),. With ischemia involving the outer ventricular layer (B) (transmural or epicardial injury),心内膜和透壁性损伤,48,49,急性心肌梗死演变,50,心肌梗死定位诊断,51,急性下壁心肌梗死,52,急性侧壁心肌梗死,53,广泛前壁心肌梗死 前壁心肌梗死,54,急性后壁心肌梗死死,55,ST段抬高的鉴别诊断(较常见）,心肌缺血或梗死 A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛） B:急性心肌梗死 C:心肌梗死后（室壁瘤形态） 急性心包炎 正常变异（早期复极综合征） 左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2

14、或V3导联),56,ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）,高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物（通常局限于V1和V2导联） Brugada综合征（右束支阻滞图形伴右侧胸导联ST段抬高） 颅内出血 直流电复律 低温（波/Osborn波） 其它（较罕见） 心肌损伤（非心肌梗死） B:肿瘤侵犯左室 C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形） D:心肌损伤（非心肌梗死）,57,ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上心前导联抬高1-3mm。 ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬高，T波相对较高。 ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓背向上。,58

15、,ECG1：左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3：急性心包炎 ECG4：高钾血症 ECG5：前间壁心肌梗死 ECG6：前间壁心梗伴 RBBB。 ECG7: Brugada 综合症,59,上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。 下图：直流电复律后短暂的ST段抬高,60,伪梗死性Q波机制,除心肌梗死以外的疾病引起的心肌坏死 心肌的排列异常 心肌除极顺序改变 心脏的位置改变,61,62,房室肥大,ECG诊断房室肥大的敏感性差（50%)，但特异性高，达90%以上。 右房肥大表现为P波振幅增加，左心房肥大表现为心房除极时间延长。,63,心房除极示意图和P波形态（由左到右分别是正常、右房大和左房扩大

16、）,64,右房肥大,心电图表现为P波尖而高耸，其振幅0.25mV，P波的宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病 V1导联P波直立，振幅0.15mV，若双向，其振幅算术和0.20mV,65,右房肥大,66,左房肥大,心电图表现为P波增宽0.12s，常呈双峰型，双峰间期0.04s，在I、II、aVL导联明显。以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波” V1的P波终末部的负向波变深，Ptf超过-0.04mms。,67,左心房肥大,68,左房及右房双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的P波。P

17、波增宽0.12s，其振幅0.25mV。 V1导联P波高大双相，其上下振幅均超出正常范围。,69,双侧心房肥大,70,Ventricular hypertrophy and enlargement,Right ventricular hypertrophy (RVH) can shift the QRS vector to the right; this effect is usually associated with an R, RS, or qR complex in lead V1, especially when due to severe pressure overload. T w

18、ave inversions may be present in the right precordial leads.,71,心室肥厚QRS波的示意图,72,左室肥大,QRS波群电压增高。 胸导联V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性） 肢导联导联的波1.5mV，aVL的波1.2mV或导联波+III导联S波2.5mV。 SV3 + RaVl 2.8 mV（男性） SV3 + RaVl 2.0 mV （女性）(Cornell 标准） 额面心电轴左偏，但一般不超过-30 QRS总时间0.10s（一般0.12s） 继发ST-T改变,73,left v

19、entricular hypertrophy,Suspect LVH with one of following SV1 + (RV5 or RV6 ) 3.5 mv or. RaVl 1.1 mV or R I 1.4mv(Sokolow-Lyon index ) SV3 + RaVl 2.8 mV (for men) SV3 + RaVl 2.0 mV (for women) (Cornell voltage criteria ) Other : RV5 or RV6 2.6mv or R I1.4mv,74,left ventricular hypertrophy,Romhilt-Est

20、es point score system * Any limb lead R wave or S wave 2.0 mV 3 points SV1 or SV2 3.0 mV 3 points RV5 to RV6 3.0 mV 3 points ST-T wave abnormality (no digitalis therapy) 3 points ST-T wave abnormality (digitalis therapy) 1 point P terminal force in V1 4 mV-msec 3 points Left axis deviation 1 point I

21、ntrinsicoid deflection in V5 or V6 50 msec 1 point Probable LVH if 4 points are present and definite LVH if 5 or more points are present.,75,左心室肥厚,76,右室肥大,V1导联R/S1，呈R型或Rs型；V5导联R/S1；或aVR导联以R波为主，R/S或R/q1， V1的R波+V5的S波1.05m（重症可1.2mV）aVR导联0.5mV 额面心电轴右偏，90（重症可110） 常伴有继发ST-T改变,符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠性

22、亦越大,77,右室肥大伴劳损,78,左室、右室双侧心室肥大,当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现 大致正常的心电图 或仅表现为单侧心室 双侧心室肥大心电图,79,右室及左室双侧心室肥大,80,Right ventricular hypertrophy,Right axis deviation ( + 90 degrees) R in V1 0.7 mV R/S in V1 1 with R 0.5 mV R/S in V5 or V6 1 S in V5 or V6 0.7 mV P pulmonale S1 Q3 pattern RV1 + SV6 1.0m

23、v,81,心律失常的概念,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，广义上讲即除了规整的窦性心律以外的心律。,82,心律失常的概念,心律失常的评估的两个重要方面包括 频率和节律的规整性 异常节律的识别 理解心律失常的两个重要方面 发生机制 起源的部位,83,心律失常的分类,按照发生机制分类 冲动形成异常和或冲动的传导异常 按照频率的快慢分类 快速性心律失常和缓慢性心律失常,84,心律失常的诊断,病史和体格检查 辅助检查 心电图：最重要的无创性检查 动态心电图：长时间记录心电活动，评估症状和心律的相关性，评价预后和评价药物或其他治疗手段的疗效 事件记录器或植入式Holter：发

24、作不频繁的心律失常或可能心律失常性晕厥 临床电生理检查：有创性检查诊断、治疗和评价心律失常的预后,85,心律失常的治疗,快速性心律失常的治疗 抗心律失常药物 电治疗：流电复律或除颤；可植入式自动电除颤器 射频消融术 外科治疗 缓慢性心律失常的治疗 药物 起搏器,86,如何解读心律失常心电图五点法,大多数心电图很容易诊断，但是对于疑难心电图，最好有一个合乎逻辑的分析方法。 许多诊断的遗漏不是因为缺少知识，而是由于缺少逻辑分析。,87,解读心律失常心电图五点法,分析病因，熟知心律失常的起因 分析QRS波 分析P波 分析P波和QRS波的相关性 作出诊断,88,解读心律失常心电图五点法：分析P波和QR

25、S波的相关性,心房和心室的节律相关 频率相同，心律失常起源于心房或心室 房率快于室率，心律失常起源于心房 心室率快于房率，心律失常起源于心室 心房和心室的节律不相关 心房或心室频率相同（等率性房室分离） 心室率快于心房率 心房率快于心室率,89,快速性心律失常,室上性心动过速：心动过速折返环或起源部位至少一部分组织位于心室以上的部位。冲动下传心室通过正常的希氏浦肯野纤维，因此QRS波群常120ms,90,快速性心律失常：简单分类,窄QRS波心动过速 窦性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 非阵发性交界性心动过速 不间断型交界性折返心动过速,宽Q

26、RS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速伴差异性传导 束支传导阻滞 旁道前传,91,二、过早搏动（简称早搏） 1、代偿间歇（或称间期） 2、插入性早搏 3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）,92,4、偶联间期 5、偶发；多发；频发；连发的早搏 6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律,93,（一）室性早搏 提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反。,94,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,95,室性早搏,96,（二）房性早搏 提前出

27、现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。,97,部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,98,房性早搏伴室内差异性传导,99,（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,100,P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上传者可以无P波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。,101,房室交界性早搏呈

28、三联心律,102,室上性心动过速,起源于心房或窦房结 窦性心动过速 房性心动过速 心房颤动 心房扑动 起源于房室结 房室折返性心动过速 隐匿旁道 预激综合征 房室结折返性心动过速,103,心房颤动,AF是常见的心律失常，呈阵发性或持续性发作 房颤可发生于正常人或有心肺疾病的患者 孤立性房颤指没有基础性心脏疾病的60岁以下的患者,104,心房颤动的病因,缺血性心脏病 高血压 风湿性心脏病 甲状腺功能亢进症 酗酒 缩窄性心包炎,心肌病（扩张性或肥厚性） 病态窦房结综合症 心外科手术 慢性肺部疾患 特发性,105,房颤的临床表现,房颤对患者影响和以下有关 心室率快而不规则 房颤终止时的长间歇 心房有

29、效收缩丧失，心输出量减少 体循环栓塞,106,房颤的临床体征,心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙 原发病的体征 血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征,107,心房颤动,P波消失，代之以f波，频率350-600次/分 RR间期不规则，频率100-180次/分 QRS波群形态正常，发生差异性传导，QRS波群增宽,108,心房颤动,109,心房扑动,P波消失，代之以F波，频率240-430次/分 RR间期规则，若不同比例传导，不规则。 QRS波群形态正常，发生差异性传导，QRS波群增宽,110,心房扑动,111,房性早搏,112,房性心动过速,113,紊乱性房速,114,与房室交界区相关

30、的折返性心动过速,房室折返性心动过速 隐匿旁道 预激综合征 房室结折返性心动过速,115,房室结折返性心动过速,最常见的室上性心动过速类型 症状取决于心动过速的频率和持续时间及基础心脏病变的程度。表现为心悸、晕厥、心力衰竭等 ECG：一般窄QRS波，频率120-250次/分；典型 AVRT，短RP间期 短PR间期。可能难以和房性心动过速鉴别,116,AVNRT示意图：快径传导速度快，不应期长；慢径传导速度慢，不应期短。,117,A：典型的AVNRT。左图示慢径下传至心室和快径逆传至心房同时发生，逆行P波埋藏在QRS波群内；右图示快径逆传至心房延迟，逆行P波晚于QRS波。 B：不典型AVNRT。

31、快径下传，慢径逆传，长RP短PR,118,阵发性室上速,119,A:AVNRT。 在V1导联可见假 (箭头)波 和在 II、III和 aVF 导联有假S 波(箭头)。,120,房室折返性心动过速,房室折返性心动过速因为存在房室旁道参与折返环。 旁道指在房室特殊传导组织以外，还存在由普通工作心肌组成的肌束连接心房和心室。 房室旁道只有室房逆向传导而无房室前传功能的称为隐匿性旁道；若旁道具有房室前传功能，可提前激动心室，心电图呈预激表现，称预激综合征。,121,隐匿旁道参与的AVRT,此类型房室折返性心动过速也是PSVT较常见的类型，该类心动过速可被房早或室早诱发和终止，室早诱发基本可诊断AVRT

32、。 ECG特征：一般窄QRS波，频率150-250次/分；逆行P波位于QRS波群后，落在ST段或T波起始部分，因为心房激动在心室激动之后。 电生理检查特点：心室早搏刺激在希氏束不应期间传导至心房或AVRT时没有激动心房就终止发作诊断经隐匿性旁道逆向传导。隐匿性旁道大多位于左侧，心室刺激时，左心房是最早逆传激动的部位，而AVNRT位于房室交界区。 治疗：类似AVNRT，需要慢性治疗的优先选择,122,隐匿旁道参与的AVRT的示意图,123,A:房室结折返性心动过速。逆行P波在QRS波终末部（箭头所示） B:房室折返性心动过速。逆行P波落在T波上（箭头所示）,124,室上性心动过速。左侧所示难以鉴

33、别。按摩颈动脉窦后显示其特殊心律失常。A：房性心动过速。B：心房扑动 C：与房室交界区相关的折返性心动过速,125,预激综合征,预激综合征（Wolff-Parkinson-White syndrome） 指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。 其解剖基础是房室旁道或kent束，可位于房室环的任何部位。此外尚有三种较少见的旁路：房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。 ECG：窦性心律时PR间期0.12s,某些导联WRS波起始部粗钝（delta波），QRS波增宽。继发性ST-T改变，PJ间期正常。 临床表现：具有预激ECG表现者，心动过速发生率1.8%。80%为AVRT，15-30%为心房颤动，5

34、%心房扑动。,126,A：房室旁道。B：房-希氏束。C: 结室纤维。D:分支室纤维。,127,WPW示意图,128,B型预激综合征。箭头所示为deta波,129,预激综合征：房室折返性心动过速,最常见的类型是正向房室折返性心动过速（orthodromic AVRT）。QRS波群形态与时限正常。通过房室结前向传导，经旁路逆向传导。 5%患者为逆向房室折返性心动过速。经旁路前向传导，经房室结逆向传导，QRS波增宽、畸形，易与室性心动过速相混淆。,130,A:正向房室折返性心动过速；B:逆向房室折返性心动过速,A,B,131,预激综合征：心电生理检查,确定诊断 确定旁道位置和数目 确定旁道在心律失常

35、发生中的作用，是参与还是“旁观者” 了解心房颤动或心房扑动时最高心室率 评价治疗效果,132,预激综合征：房室折返性心动过速的治疗,急性处理 正向性AVRT的急性处理类似AVNRT的处理。 房颤伴旁道前传的患者：若血流动力学不稳定首选电复律；若稳定可静脉应用作用于旁道的药物IA类药物或同时作用于旁道和房室结的IC类药物和III类药物；无效，电转复。静脉洋地黄类或CCB类禁忌症； 受体阻断剂无效且可能影响血流动力学。 预防复发 大多数患者首选射频消融术。 药物选择可能作用于房室结和旁道的药物联合应用如IA类药物和类药物或同时作用于旁道和房室结的IC类药物和III类药物可能更有效,133,交界性早

36、搏,134,交界性心动过速,135,窦房结折返性心动过速,较AVNRT或AVRT少见，常伴有基础心脏疾病。折返发生在窦房结内。 ECG：折返发生在窦房结，P波形态和窦性P波形态一致，但PR间期延长。 治疗：治疗类似其他的PSVT，也可射频消融治疗，但成功率低。,136,室性心动过速,常见于器质性心脏病，最常见为冠心病，其次心肌病、瓣膜病、代谢障碍、电解质紊乱、长QI间期综合征；偶见于无器质性心脏病患者. 临床表现与心动过速的频率和持续时间及基础心脏病变程度相关。 非持续性室性心动过速指发作时间少于30秒，一般无症状或偶心悸、头晕； 持续性室性心动过速：发作时间超过30秒或伴血流动力学异常需要终

37、止。 ECG特征：连续三次或以上室性期前收缩， QRS波宽大畸形，室率100250次/分，心室律规整，但也可略不规整。房室分离，心室夺获或室性融合波,137,室性早搏,138,室性心动过速。C：心室夺获。F：室性融合波,139,单形性室速。可见房室分离，箭头所示即P波,140,室性心动过速,大多数持续性单形性室速多有固定的解剖基质，形成折返。而急性心肌缺血在室速进展成室颤或多形性室速起作用。 室性心动过速心室律规整包括单行性室速、分支性室速和右心室流出道室速； 心室律不规整包括多形性室速和尖端扭转型室速,141,A,B,C,A:单行性室速。B:多形性室速。 C：尖端扭转型室速,142,宽QRS

38、波心动过速,宽QRS波心动过速包括室性心动过速和室上性心动过速因为束支传导阻滞或旁道前传引起的差异性传导 宽QRS波心动过速的鉴别非常重要，因为室速和室上速的预后和处理不同. 室速通常伴有明显的心脏基础病变，预后差，常引起明显的血流动力学障碍，需要紧急处理转复为窦性心律。室上速通常不引起明显的血流动力学异常，可先尝试保守的治疗方法。,143,宽QRS波心动过速鉴别线索,存在心脏基础病变是提示室速的最重要的临床预测因子 第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波，提示房室分离，可诊断室速。 大多数患者，诊断主要靠仔细观察12导联心电图来诊断。 室房分离（心室夺获、室性融合波） QRS的宽度：R

39、BBB图形,QRS宽度140ms;LBBB图形,QRS宽度160ms; 心电轴：RBBB图形电轴左偏；LBBB电轴极度右偏 胸导联QRS波同向性 胸导联QRS波的形态：不同于典型束支阻滞图形,144,提示胸导联QRS波的形态,RBBB图形：V1导联呈单相或双相，V6导联呈rS或QS。 LBBB图形：V1或V2导联宽R波0.04s，V1或V2导联QRS波起点至S波最低点的距离0.07s， V1和V2导联QRS波S波下降支有切迹，在V6导联有Q波,145,心房颤动伴旁道前传。心室率极快（200次/分）。心室律和QRS波形态极不规则。,146,房性心动过速伴差异性传导。箭头所示可见p波，心动过速发作

40、时V1导联和V6导联呈典型的右束支阻滞图形,147,室上速伴差异性传导。心动过速发作时QRS波形态与窦性心律时的QRS形态一致,148,室性心动过速。胸导联QRS波主波方向全部向下，V6导联呈QS形态（星号）,149,室性心动过速。V1导联呈兔耳状（箭头所示），V6导联呈QS形态（星号）。,150,室性心动过速。A：胸导联无RS波。B： V2导联QRS波起点至S波最低点的距离0.07s，约120ms,151,加速性心室自主节律,发生机制与自律性有关，心动过速的发作和终止呈渐进性。心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，心室夺获和室性融合波常见 常发生于心脏病患者，特别是心肌梗死再灌注、心肌病、

41、心外科手术、风湿热和洋地黄中毒。 治疗：一般无症状，通常不需要治疗。可应用药物或起搏提高心率可消除本型室速,152,加速性心室自主节律,153,尖端扭转型室速,多形性室性心动过速的一个特殊类型，最常见的原因为先天性、心动过缓、低钾血症和抗心律失常药物等 ECG：基础心律Q-T间期延长（500ms）可伴有显著的U波，长短周期常先于室性心动过速的发作发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线扭转，频率约200-250次/分。发作终止恢复为窦性心律或代之以短暂的心室停顿或进展为心室颤动 治疗：努力寻找和去除延长QT间期的原因。获得性长Q-T间期首先应用硫酸镁，心率慢应用起搏器；可试用利多卡因。先天性长

42、QT间期应用受体阻断剂、起搏器、左颈胸交感神经切断术、ICD。对于晕厥或猝死复苏患者ICD。,154,尖端扭转型室速,155,心室扑动和心室颤动,最常见于缺血性心脏病。发生时很快意识丧失，不治疗很快死亡。 心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则频率150-300次/分；心室颤动波形、振幅与频率极不规则。 治疗：电除颤和心肺复苏终止急性发作。ICD优于抗心律失常药物预防复发，受体阻断剂在缺血性心脏病患者应用可降低复发。,156,A:心室扑动。呈正弦波，频率300次/分。 B:心室颤动。等电线不规则颤动,157,心脏猝死：3种基本ECG图形,室性心动过速 心室扑动和颤动 持续性室速 心室静止 电机械分离

43、,158,心动过缓：简单分类,窦性心动过缓、窦房传导阻滞 房室传导阻滞（二度或三度） 房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律 心房颤动或心房扑动伴缓慢心室率反应,159,窦性心动过缓和窦性停搏,窦性心动过缓 ECG为窦性P波，心率60次/分，常伴窦性心律不齐。 临床见于健康青年人、运动员与睡眠状态等迷走张力高的情况。病理情况：窦房结病变、下壁心肌梗死、颅内疾患、甲减、低温、阻塞性黄疸及某些药物 窦性停搏 窦性停搏：较正常PP间期显著长的时间内无窦性P波或P波与QRS波群缺如，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系 临床见于迷走神经张力增高/颈动脉窦过敏，急性心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外或药物等,160,A,B,A:窦性心动过缓。B：窦性停搏,161,窦房阻滞,一度窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时间延长，体表心电图无法识别。 二度窦房阻滞 莫氏