病理妊娠与异常分娩.ppt

1、1,病理妊娠与异常分娩,重医附二院妇产科 欧文君,2,病理妊娠包括：,流产、异位妊娠 早产、过期妊娠 妊娠期高血压疾病 妊娠剧吐 产前出血 多胎妊娠 羊水过多、羊水过少 胎膜早破 死胎 母儿血型不合 胎儿生长受限、巨大儿、胎儿先天畸形等,3,陶某某，25岁，因“停经38+2周”入院待产。孕期定期产检无异常，近两周产检时偶有血压临界升高，波动于140/90mmHg左右，无头昏、头痛、视物模糊等不适，未予特殊处理。既往无高血压病史。孕产史：G1P0。入院时测血压146/92mmHg，休息后复测血压仍偏高，波动于140-150/88-104mmHg，入院后查尿常规显示尿蛋白3+，余无明显异常，眼科会

2、诊提示眼底A:V=2:3。,病例一：,4,思考题：,该患者目前考虑诊断是什么？ 诊断依据有哪些？ 应该怎么处理？,5,妊娠期高血压疾病,一、基本病理生理变化： 全身小动脉痉挛，导致全身脏器血供不足，组织器官受损。,6,二、分类,妊娠期高血压 子痫前期（轻度/重度） 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,7,血压140/90mmHg，妊娠期首次出现并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)，；可伴有上腹部不适或血小板减少。最后确诊是在产后12周做出。,（一）妊娠期高血压,8,（二）子痫前期,1、轻度子痫前期： 妊娠前血压正常者妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴

3、24小时尿蛋白定量0.3g。,9,2、重度子痫前期,子痫前期患者出现下述任一不良情况： 血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg； 蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）； 持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状； 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状； 肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高； 肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/L； 低蛋白血症伴胸水或腹水； 血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/ L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高； 心力衰竭、肺水肿； 胎儿生长受限或羊水过少。,10,（三）子痫,子痫前期患者在产前或产后出现不能以

4、其他原因解释的抽搐。 注意：约有38%的子痫患者并不伴有临床上的高血压或蛋白尿。,11,（四）慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100109/L。,12,（五）妊娠合并慢性高血压,妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,13,三、诊断,（一）病史：注意询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抗磷脂综合征等病史，了解此次妊娠后高血压、蛋白尿等征象出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病

5、家族史。 （二）高血压的诊断 血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。 对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压，如2次测量均为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断为高血压。,14,（三）尿蛋白检测和蛋白尿的诊断,高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白。尿蛋白检查应选用中段尿。对可疑子痫前期孕妇应进行24h尿蛋白定量检查。尿蛋白0.3g/24h或随机尿蛋白30mg/dL或尿蛋白定性（+）定义为蛋白尿。,15,（四）辅助检查,1.妊娠期高血压应定期进行以下常规检查：血常规；尿常规；肝功能；血脂；肾

6、功能；心电图； B超。 2.子痫前期、子痫视病情发展和诊治需要应酌情增加以下有关的检查项目：眼底检查；凝血功能；血电解质；超声等影像学检查肝、胆、胰、脾、肾等脏器；动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；超声检查胎儿发育、脐动脉、子宫动脉等血流指数；必要时头颅CT或MRI检查。,16,四、妊娠期高血压疾病的处理,治疗目的：预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围产期病率和死亡率，改善母婴预后。,17,治疗基本原则：,休息、镇静、解痉； 有指征的降压、补充胶体、利尿； 密切监测母胎情况； 适时终止妊娠。,18,个体化治疗：,（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗； （2）子痫前期

7、：镇静、解痉，有指征的降压、补充胶体、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠； （3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠； （4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意子痫前期的发生； （5）慢性高血压并发子痫前期：同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。,19,什么是分娩？,妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动直至从母体全部娩出的过程，称为分娩。,20,决定分娩的因素有哪些？,产力：子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力 产道：骨产道、软产道 胎儿：胎儿大小、胎位、胎儿畸形 精神心理因素：焦虑、不安、恐惧子宫收缩乏力、产程进展缓慢或停滞、产妇血压升高、胎儿缺血缺氧甚至胎儿窘迫,2

8、1,枕先露的分娩机制,衔接 下降 俯屈 内旋转 仰伸 复位及外旋转 胎儿娩出,22,如何诊断临产？,临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。,23,产程分期,分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。 第一产程：宫颈扩张期 1112小时 第二产程：胎儿娩出期 12小时 第三产程：胎盘娩出期 515分钟,24,异常分娩,产力异常 产道异常 胎位异常,25,产力异常,子宫收缩乏力：协调性（低张性）宫缩乏力 不协调性（高张性）宫缩乏力 子宫收缩过强：协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强 子宫

9、痉挛性狭窄环,26,产道异常,骨产道异常：骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 软产道异常：外阴异常 阴道异常 宫颈异常,27,胎位异常,持续性枕后（横）位 胎头高直位 前不均倾位 面先露 臀先露 肩先露 复合先露,28,头位分娩评分法,29,头位分娩评分法的临床意义,11分阴道分娩成功率约96%，12分几乎均可经阴道分娩。 10分为头位难产分娩方式的一个分界线，10分阴道分娩成功率约40%50%。 10分以上可以充分试产，10分及10分以下需多考虑剖宫产。,30,病例二：,孕妇冉某某，25岁，因“停经39+3周，腹痛4小时，阴道流液1小时”于2012年7月6日凌晨3:

10、40入院待产。 平素月经规律，LMP 2011.10.3。孕期正规产检未发现异常。入院前4小时，孕妇无明显诱因出现不规律下腹痛，不伴阴道流血流液，1小时前无诱因出现大量阴道流液，遂入院待产。孕期体重增加25kg。 G4P0，曾人流3次。 产科检查：宫高36cm，腹围106cm，头先露，未衔接，胎方位RO，可扪及不规律宫缩，宫体无压痛，胎心率142bpm；骨盆外测量（cm）：24-27-20-9，右腕围：14.5cm；肛查：骶尾关节活动，骶骨弧度中弧，坐骨棘不突，坐骨切迹容三指，宫颈中位，质软，颈管容受50%，宫口未开，先露位于-3。 2012年6月29日本院彩超提示“晚孕、单活胎、头位，脐带绕

11、颈，副胎盘可能”。胎儿估计体重约3500g。,31,思考题：,1.该孕妇预产期是什么时候？ 2.入院时宫颈评分为多少？ 3.入院诊断考虑为什么？诊断依据是什么？ 4.目前应该如何处理？,32,该孕妇于7月6日15:00出现规律宫缩，20:30阴查：宫口开大4+cm，先露-1，胎方位ROT，羊水。胎心监护显示CST(-)，宫缩40-50秒/3-4分钟，强度中等。孕妇及家属要求继续阴道试产。23:00查宫口仍开大4+cm。,33,思考题：,目前考虑诊断是什么？ 此时应如何处理？为什么？,34,病例三：,孕妇谢某，28岁，因“停经39+5周，见红2天，腹痛6小时”于2012年11月4日19:57入院待产。 平素月经规律，LMP 2012.1.29。孕期正规产检未发现异常。2天前无诱因出现少量阴道流血，伴不规律下腹痛。入院前6小时腹痛逐渐规律，3040秒/45分钟，无阴道流液，遂入院待产。 G2P0，曾人流1次。 产科检查：宫高33cm，腹围102cm，头先露，已衔接，胎方位LO，可扪及中等强度规律宫缩，宫体无压痛，胎心率146bpm；骨盆外测量（cm）：24-26-20-9，右腕围：15cm；