心内科临床思维与决策考前培训.ppt

1、临床思维与决策战-心内科,沈剑耀,考前：,假设我是考官，手中有得分要点,要懂得考什么，什么套路 归纳病史特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 并发症 治疗原则 治疗方案 专业提问 人文、伦理,归纳病史特点,性别、年龄、（职业、籍贯） 主诉 急性/慢性起病 主诉补充、典型症状 现病史中与诊断有关的疾病，危险因素等 既往史、个人史、家族史中与诊断有关的疾病 查体：阳性要提，阴性缩句 辅助检查：阳性要提，阴性缩句,诊断,诊断是重点！ 全面 低钾血症、高脂血症、高尿酸血症、低钠血症 呼吸衰竭（1型，2型） 酸中毒（代偿性、失代偿性） ,诊断,第一诊断是重中之重！ 齐整 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 高血压病

2、2级（极高危） 心脏瓣膜病 二尖瓣轻度狭窄伴重度关闭不全,诊断,完善 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心律失常：三度房室传导阻滞 Killip4级 2. 高血压病2级（极高危） 3. 低钾血症,诊断依据,归纳病史可以笼统全部列出 诊断依据需要根据主要诊断将病史特点分门别类 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心律失常：三度房室传导阻滞 Killip4级 诊断依据： 2. 高血压病2级（极高危） 诊断依据： 3. 低钾血症 诊断依据：,鉴别诊断与并发症,与教科书一致！ 说明鉴别诊断要点,治疗原则与治疗方案,治疗原则 教科书那重点几行字！ 治疗方

3、案 非常危急 呼吸心跳骤停、大出血、呼吸心率血压不稳定 不非常危急,治疗方案-不非常危急的套路,一般治疗 卧床休息、监护、吸氧、安静、稳定情绪 低脂饮食、记尿量/进出量 病因、诱因治疗 药物治疗 非药物治疗 中医中药 健康教育、运动康复 二级预防,冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 高血压 心律失常 瓣膜病 心肌病 心包炎、心包积液 感染性心内膜炎,心内科病种,冠状动脉粥样硬化性心脏病,归纳病史特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 并发症 治疗原则 治疗方案 专业提问 人文,鉴别诊断,治疗原则,治疗方案-一般治疗,安置病人 卧床休息 心电监护 吸氧 环境安静 稳定情绪 保持大便通畅 低脂饮食，易消化

4、软食 告病重/病危,治疗方案-药物治疗,抗心肌缺血：降低心肌耗氧，扩张冠脉，缓解疼痛 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 抗血小板 COX抑制剂：阿司匹林 P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛 Gpba受体拮抗剂：替罗非班、阿昔单抗 抗凝 肝素、低分子肝素、黄达肝葵钠、比伐卢定 调脂 他汀 ACEI/ARB,治疗方案-非药物治疗,溶栓：能？不能？ PCI CABG,治疗方案-二级预防,ABCDE 抗血小板、ACEI/ARB 阻滞剂、控制血压 降脂（他汀）、戒烟 控制饮食、降糖 健康教育、运动,并发症,专业提问,动脉粥样硬化危险因素 心肌梗死Killip分级 溶栓再通标准 心肌标志物升高曲线

5、 不稳定心绞痛严重程度分级 溶栓禁忌,专业提问,溶栓再通标准 间接标准 2h内胸痛症状明显缓解 2h内心电图ST段回落50% 2h内出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律，房室传导阻滞，束支阻滞突然改善或消失，一过性窦缓或窦房传导阻滞 cTn峰值提前到发病12h内，CK-MB峰值提前到发病14h内 直接标准 冠脉造影发现梗死相关血管TIMI2-3级,高血压,诊断,诊室血压 安静、休息、坐位、状态良好 水银或电子血压计 非同日三次收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,分级,分层,危险因素,脑 心 肾 血管 眼 DM,鉴别诊断-继发性高血压,治疗原则,降压，减少心脑血管病发生率和死亡率

6、 生活方式干预 选择药物降压治疗对象 制定降压目标 协同控制多重心血管危险因素,药物治疗对象,高血压2级或以上病人; 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症病人: 高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗,降压目标,一般目标值应140/90mmHg； 糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病：130/80mmHg； 老年收缩期高血压：150mmHg,如果能够耐受可降至140mmHg以下 根据病情在数周至数月内将血压逐渐至目标水平。 年轻、病程较短的高血压病人,可较快达标。 但老年人病程较长或已有靶器官损害或并发症的病人，降压速度宜

7、适度缓慢。,降压药物应用原则,小剂量开始 优先选择长效制剂 联合用药 个体化,并发症,冠心病，心衰 脑血管病 慢性肾衰 主动脉夹层,专业提问,降压药物种类 常用联合用药方案 A+C、A+D、A+C+D C+D、C+B Keith-Wagener眼底分级 定义： 高血压急症、高血压亚急症 恶性高血压 顽固性高血压,心力衰竭,诊断,鉴别诊断,支气管哮喘 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢浮肿,治疗目标,防止和延缓心力衰竭的发生发展 缓解临床症状，提高生活质量 改善长期预后，降低病死率和住院率,治疗原则,采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理 调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。,治疗方案, 利尿、强心、扩血管 心衰金三角 ARNI ,并发症,专业提问,纽约心功能分级 病因/诱因,专业提问,心律失常-房颤,诊断,心电图 脉短绌、心音强弱不等，律绝对不齐,鉴别诊断,治疗原则,强调长期综合管理 治疗原发病和诱因为基础 积极预防血栓