最新胸腔积液

1、1、胸腔积液、2、正常人胸腔内有315ml液体，正常情况下脏层壁层胸膜表面有少量液体，发挥润滑作用的胸膜腔液体过滤和吸收动态平衡。 任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，都会发生胸腔积液(pleural effusion，简称胸水)，3 .胸水循环机制液体从壁层胸膜毛细血管进入胸腔，脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，因此胸水主要是壁层淋巴细孔4、-5、24、30、5、34、34、35-29=6、29-29=0、5、病因和发病机制1、胸膜毛细血管内静水压病因和发病机制4、壁层胸膜淋巴引流障碍癌淋巴管闭塞、发育性淋巴管引流异常等5、损伤大动脉瘤破裂、食道破裂、 消化内镜检查和治疗、支气管动脉

2、栓塞术、卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠状动脉搭桥手术、7，临床表现年龄、病史、症状和体征均对诊断有参考价值。 结核性胸膜炎常伴有发热。 年轻患者胸膜炎是结核性常见的中年以上患者警惕恶性肿瘤(一般无发热，胸部疼痛，伴消瘦呼吸道或原发肿瘤症状)。 临床表现为心力衰竭者必须考虑渗漏液，存在心功能不全的表现。 炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 伴随肝脓肿的右侧胸腔积液可以是反应性胸膜炎，也可以是脓胸。 如果积水量不足0.3L、症状不明显、超过0.5L，患者会逐渐胸闷。 9、体征少量积液无明显体征胸膜摩擦感，从胸膜摩擦音中闻及大量胸腔积液肺外疾病，10、实验室和特殊检查1、诊断性胸

3、腔穿刺和胸水检查(1)外观渗漏液透明明，不静置凝固，比重1.018。 脓性胸液对大肠菌和厌氧菌感染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞乳状胸水：乳糜胸巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿黑色胸水：曲霉感染黄绿色胸水：类风湿性关节炎，12，二，细胞漏液细胞数少于100106/L，淋巴细胞渗出液白细胞常超过500106/L 脓胸时白血球多为10000106/L以上。 在恶性胸液的约40%-90%中发现恶性肿瘤细胞，反复多次检查可以提高检出率。 非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中多低于5%。13、2、细胞嗜中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞主要：结核或肿瘤嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病红细胞超

4、过100109/L :创伤、肿瘤、肺梗塞、14、3、pH结核性胸液pH常7 pH7.00者仅见脓胸及食管破裂引起胸腔积液。 急性胰腺炎引起的胸液pH7.30，病原体胸液涂膜用于寻找细菌和培养，有助于病原诊断。 15、5、蛋白渗出液蛋白含量高，胸液/血清比大于0.5。 蛋白含量为30g/L时，胸液比重约为1.018。 渗漏液蛋白质含量低(30g/L )的以白蛋白为主。16、6、脂质乳糜胸时，其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量高(4.52mmol/L )呈乳状浑浊，苏丹染红，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。17、7、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量接近血中葡萄糖含量，渗漏对大多数渗出液葡萄糖含量正常

5、的结核、恶性、类类风湿性关节炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可为3.3mmol/L。 18、8、酶胸液乳酸脱氢酶(LDH )含量升高，大于200U/L且胸液LDH/血清LDH比大于0.6时，以渗出液提示。LDH500U/L常提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。 腺苷脱氨酶(ADA )在淋巴细胞内含量高。 结核性胸膜炎时，由于细胞免疫受到刺激，淋巴细胞明显增加，胸液中的ADA高于100U/L (一般在45U/L以下)。 那个诊断结核性胸膜炎的灵敏度很高。 19、9、免疫学检查结核性和恶性胸腔积液时，t淋巴细胞增高，尤其是结核性胸膜炎显着增高，以T4(CD4)为主。 系统性红斑狼疮及类风湿性关节炎引

6、起胸腔积液中补体C3、C4成分降低，免疫复合物含量升高。 十、肿瘤标志物为胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1时，常被提示为恶性胸水，其敏感性为40%至60%，特异性为70%至88%。 20、影像诊断胸腔积液量为0.30.5L时，x射线只有肋隔角变钝。 更多的积液显示外侧、向上的弧上缘的积液影。 21，CT检查可根据胸液密度判断为渗出液、血液或脓液，可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块及胸膜间皮瘤及胸内转移瘤。22、大量胸腔积液、23、两侧胸腔积液、右斜裂积液、24、右肺底积液、包裹性积液、25、水平裂积液、26、包裹性积液可提供更准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺提取液。 28、胸膜活检经皮

7、胸膜活检有助于有无肿瘤的鉴别和胸膜肉芽肿性病变的判断。 胸腔镜或开胸活检胸膜转移瘤87%在脏层，47%在壁层，因此该检查有积极意义。 胸腔镜检查恶性胸腔积液病因诊断率最高，可达70%至100%，为制定治疗方案提供了依据。 对怀疑咯血或呼吸道阻塞者，支气管镜可实行该检查。29、诊断和鉴别诊断1、很难确定有无胸腔积液总量以上的胸腔积液诊断，症状和体征明显。 少量积液(0.3L )可使肋膈角变钝，有时容易与胸膜粘连混淆，可患侧卧位胸片，需与体征上胸膜肥厚鉴别，可通过超声、CT等检查确定胸腔积液的有无。 30、二、区别渗漏液和渗出液1 .外观渗漏液：透明透明、无色或淡黄色，不凝固渗出液：透明或草黄色或

8、褐色，或血性，可自凝固2 .比重(以1.018为界)蛋白含量(330 Light提出了新的鉴别标准： 1、胸水蛋白血清中蛋白2 胸水LDH血清中LDH 3、胸水LDH水平血清正常值的2/3以外，诊断渗出液指标为胸水储存胆固醇浓度1.56mmol/L、胸水储存/血清胆红素比例0.6、血清三、胸腔积液病因渗漏液的常见原因为充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症、腹膜透析等我国渗出液最常见的疾病是结核性胸膜炎。 青壮年胸痛多见：积液增多可减轻或消失，但急结核中毒症状胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞40g/L，ADA及干扰素增高，沉渣或结核菌或培养阳性(20 )胸膜活检阳性(6080) PP

9、D皮试对老年患者，33 类肺炎性胸腔积液的特点：积液量少，呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 脓胸：脓性，粘稠，涂膜革染色发现细菌或脓液培养细菌的阳性。34、三、胸腔积液的病因恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特征： 45岁以上中老年胸痛、血痰、消瘦症状胸水血性，量大，生长迅速，CEA20ug/L，LDH500U/L胸水脱落细胞检查，胸膜活检，胸部影像学，纤维支气管镜，胸腔镜检查较多。 35、36、恶性胸液和TB性胸液治疗的临床鉴别要点(供参考)恶性结核性40岁以上83.3% 38%胸痛的特征呈持续性，胸液生病时有胸痛。 在增加和加剧胸液增加而减轻胸痛时，发

10、热偶尔有血性胸水65.8% 9%胸水量大中量74.8%中小量占91.2%结核菌素3.8% 49.3%的试验阳性、37、老年胸膜炎的临床特点(供参考)。 病初发热者多为TB (3)胸水合并肺外表现者多为癌性(4)合并肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，TB灶多为TB性(5)血性胸水多为癌性(6)抗结核后胸水多为癌性(7)胸水细胞学、胸水细胞学的渗漏液常为纠正病因后可吸收渗出性胸膜炎的常见病是结核、恶性肿瘤和肺炎。 39 .一、结核性胸膜炎1 .一般治疗：休息、营养支持、对症治疗。 2、抽取治疗：应尽快在胸腔内积液或肋间插入细管引流。 可以解除对肺和心、血管的压迫，改善呼吸，防止纤维蛋白沉积和胸膜增厚，保护肺功能不受损伤。 大量胸液者每周提取23次，直至胸液完全吸收。 初次提取液为700ml以下，此后一次提取液不得超过1000ml。 太早，过多的提取液会使胸腔压力骤降，造成肺水肿或循环障碍。 胸膜反应：停止提取，平卧，必要时予0.1%肾上腺素皮下注射。 提取后不注入抗结核药，但可注入链激酶防止胸膜粘连。40，3，抗结核治疗4，糖皮质激素激素：严重全身毒性症状大量胸腔积液广泛胸膜肥厚糖皮质激素激素应用于抗结核治疗的疗程：约46周，41，2，类肺炎性胸腔积液及脓胸前者一般积液量较少，经脓胸的治疗原则为感染(足量、 体温正常后持续给药2周以上，并用抗厌氧菌药)、引