缺血性卒中的二级预防课件

1、1、缺血性脑卒中二级预防苏州市立医院东区神经内科周沁，2，中国脑卒中二级预防情况严重，高危因素，中国慢性病报告(2006 )，脑卒中复发率高，3，中国脑卒中二级预防情况严重，中国43 (2) 3360154-160，2010脑血管疾病指南2010缺血性脑卒中二级预防指南，脑卒中二级预防形势严峻，有更多循证医学证据，5，缺血性脑卒中二级预防，脑卒中二级预防的关键是脑卒中病因的诊断和对危险因素的认识不同的病因。 对脑卒中患者进行科学的危险分层。 6、何时开始二次预防，中风后应尽快开始二次预防，降低残疾率的二次预防越早，患者的依从性越好的二次预防越早，患者的二次预防效果越好， 急诊室作为二级预防的第

2、一线危险因素控制非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗主动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗等特殊情况下脑卒中患者的治疗.8，危险因素控制，高血压糖尿病血脂异常吸烟肥胖体育活动代谢综合征，9， 危险因素控制高血压、收缩压每增加10mmHg扩张压每增加5mmHg，中国人高血压对中风发病的影响度是西方人的1.5倍，中风发病相对危险，46%、49%，中国高血压防治指南(2005年修订版)， 中风发病相对危险，流行病学研究显示血压和中风发病风险，-24、-24、-21、-21、-24、-30、-20、-10、0，所有中风、致死性中风、非致死性中风、心梗、总血管事件循证医学证据显示，

3、降压治疗对中风患者有显着利益(如降压治疗预防中风和TIA复发的益处主要来自降压自身(级推荐，a级证据)，Stroke. 2003。 34:2741-2749 .11、危险因子控制高血压、指南降压治疗的提案、12、危险因子控制高血压、单药或并用药进行抗高血压治疗(级推荐，b )具体药物的选择和联合方案应个人化。 钙通道阻断剂比血管紧张素受体拮抗剂有明显的优势。 有些荟萃分析研究表明，在减少脑卒中事件的基础上，钙拮抗剂比利尿剂和b受体阻断剂更能减少脑卒中事件。 指南降压治疗的建议，13，美国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 (新建议)，药物和目标值的选择应个性化，根据药物的特性、

4、作用机制，对患者的特点(如颅内脑血管闭塞性疾病、肾功能障碍、心脏病和心脏病b级证据)已有ARB在脑卒中后二次预防中的地位尚未确立。14、危险因素控制血糖、高级研究： 11140例2型糖尿病患者，患者平均年龄66岁，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，加强降血糖治疗组(目标水平HbA1c6.5% )主要复合终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗塞，非致死性心肌梗塞随访5年后，结果为：N Engl J Med 2008； 358:2560-72 .HbA1c(% )、随访(月)、标准降糖、强化降糖、HbA1c=7.3%、HbA1c=6.5%、强化降糖使用.15、危险因子控制血糖、血糖， 在

5、严格控制血压的基础上联用他汀药能降低脑卒中风险(级推荐，a级证据)，对血糖控制的建议，16，危险因素控制血脂，胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性大的胆固醇水平各种降脂治疗(包括他汀类药物、氯带、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食)的大型荟萃分析表明，只有他汀类药物可以降低脑卒中的风险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中的复发风险一次预防无中风/TIA病史，二次预防无中风/TIA病史，、4S、LIPID、cc ASCOT1、二次预防有冠心病史，一次预防无冠心病史， 有些患者脑卒中病史有一次预防和二次预防混合的人，是4 s : scandinaviansimvastainsurviv

6、alstudygroup.lancet.344:1383-1389； lipid 3360 lipidstudygroup.nengljmed.1998。 339:1349-1357； care : sacksfmetal.nengljmed.1996。 336:1001-1009； miracl : schwartzggetal.JAMA.2001。 265:1711-1718； greace : athytosvgetal.currmedresopin 2002。 183360220-228 wos操作系统cops : shepherdjetal.nengljmed.1995。 333:1

7、301-1307； all hat-llt : allhatofficersjama.2002。 288:2988-3007； 美国国家摄影机/中国国家摄影机3360 downs Jr、美国国家摄影机. JAMA.1996。 279:1615-22卡片： colhounhmetal.lancet.2004。 364:685-696； TNT : larosajcetal.nengljmed.2005。 352:1425-1435 . ideal :持久性. JAMA.2005。 294:2437-2445； prosper : shepherdjetal.lancet.2002。 360:16

8、23-1630； HPS : hertprotectionstudycollaborativegroup.lancet.2004。 363360757-767.ascot-lla 3360服务器版本. lancet.2003。 361:1149-1158； SPARCL: Amarenco P、et al. N Engl J Med. 2006。 355:549-559 .他汀在脑卒中二次预防中的重要地位认识始于SPARCL研究，前43(2):1-7 .19 .指南2、将伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/LDL-C降低到2.07 mmol/L 43(2):1-7 .20 .指南建议3、对有颅内外

9、动脉粥样硬化性消耗斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，建议尽快开始强化他汀治疗，目标LDL-C40% (。 43(2):1-7 .21、他汀类药物中风预防机制.22、危险因素控制血脂，长期使用他汀类药物总体安全。 他汀类药物治疗前及治疗中，定期监测肌肉疼痛等临床症状及肝酶(谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶)、肌酶(肌酸激酶)的变化，监测指标持续异常，排除其他影响因素的老年患者出现重要器官功能衰竭或多种药物。指南对降脂治疗的建议.23、危险因素控制对血脂、脑出血史或脑出血高风险组权衡风险和效益，建议慎重使用他汀类药物(级推荐、b级证据)。指南提出降脂治疗的建议、24、危险因素控制血脂，在

10、所有降脂药中只有他汀能降低脑卒中复发的风险，他汀预防脑卒中的机制是降脂和多效作用按危险层次对脑卒中患者给予积极的他汀治疗小动脉阻塞、其他病因、病因不明、非心源性缺血性脑卒中、26、非心源性缺血性脑卒中的抗栓治疗、非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况外需要抗凝治疗，多数情况下提出应用抗血小板药预防缺血性脑卒中和TIA的复发(级推荐、级推荐) 指南抗血小板药物治疗建议.27、非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗、抗血小板药物选择以单剂治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d )、阿司匹林(50325 mg/d )均可作为首选药(级推荐，)氯吡格雷为阿司匹林指南抗血小板药物治疗建议，28，非心源性缺

11、血性脑卒中抗栓治疗，不推荐应用常规双抗血小板药(级推荐，a级证据)。 然而，对于急性冠心病(如不稳定型心绞痛、无q波心肌梗塞)或最近有支架成形术的患者，建议同时使用氯吡格雷和阿司匹林(a级证据)。指南抗血小板药物治疗建议.29、非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗、单一阿司匹林(50-325mg/d ) (级推荐； a级证据)、25mg阿司匹林和25mg缓释双嘧达莫(推荐b级证据)、75mg/d单氯吡格雷(推荐a级； b级证据)都是初期治疗的选择。 根据患者危险因素的多少、费用、耐药性和其他临床特征进行个性化选择。 美国指南抗血小板治疗新建议.30、非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗、非心源性缺血性脑卒中和

12、TIA患者，不建议口服抗凝药预防脑卒中和TIA复发(级推荐，a级证据)。 指南抗凝药物治疗建议.31，非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗，非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑在以下特殊情况下给予抗凝治疗。 例如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭状动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭合并深静脉血栓形成或房间隔肿瘤等(级推荐，d级证据)。 指南抗凝药治疗的建议，32，心源性栓塞的病因，、缺血性中风，主动脉粥样硬化、心源性、小动脉闭塞、其他病因，病因不明、急性华法林使用者需要经常检查INR，调整华法林的剂量，指南的建议： 心源性栓塞的抗栓治疗，急性心梗和左心室血栓，指南的建议：35，心源性栓塞的抗栓治疗，瓣膜

13、性心脏病，指南的建议：36。 a级证据阿司匹林联合氯吡格雷出血风险与中国法令相同，对中国法令有出血禁忌症的患者(级推荐)不推荐的b级证据)高发病风险房颤患者(3个月内有中风或TIA史，CHADS2评价5-6，机械或风湿如果需要暂时中断口服抗凝治疗，可以用低分子肝素皮下注射代替，美国指南抗凝药物治疗的建议.38，主动脉粥样硬化50i%的症状性颈动脉狭窄患者，根据患者的年龄、性别、并发症及初次症状严重程度等实施CEA(I级推荐，a级证据)，最适合最近(2周以内)半球症状、男性、年龄75岁患者(级推荐，c级证据)的颈动脉内膜剥脱术，39，非心源性缺血性脑对颈动脉狭窄的50%患者不推荐实施CEA(I级

14、推荐，a级证据)。 建议术后继续抗血小板治疗(级推荐，a级证据)。 颈动脉内膜剥脱术，40，主动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗，对症状性颈动脉高度狭窄(70% )的患者，如果无条件进行CEA，可考虑进行CAS (级推荐，d级证据)。 如果有CEA禁忌症或手术无法到达、CEA后早期再狭窄、放射线治疗后狭窄，可以考虑进行CAS (等级推荐、等级b证据)。 对老年人进行CAS必须慎重(等级推荐、等级b证据)。 颅内外动脉狭窄血管内治疗，41，主动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗，症状颅内动脉狭窄患者的血管内治疗有效(级推荐，b级证据)。 支架置入术前联合使用氯吡格雷和阿司匹林，术后至少持续1个月，后单独使用氯吡格雷至少12个月(级推荐