经典病例分享呼吸衰竭

1、主讲人 周国旗,经典病例分享,女患，70岁，职业：无业 主诉：咳嗽、咳痰3天，意识障碍2小时,病史,3天前受凉后出现咳嗽，咳痰，为黄色粘痰，量约20ml/日，有发热，体温未测，无畏寒及寒战；伴有胸闷及气急，无胸痛、咯血及心悸，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，于当地社区医院输液治疗（具体不详）无明显缓解。,病史,入院前2小时患者家属回家发现患者神志不清，呼之不应（具体发病时间不祥），无肢体抽搐、口吐白沫及两眼上翻凝视，同时见患者身旁有咖啡色呕吐物（已干结），伴有小便失禁。为明确诊治由家属直接送入我院心肺ICU。病来精神饮食差，体重无明显变化。,既往史及个人史,既往4年前患“2型糖尿病”，目前使用

2、重组甘精胰岛素8u（睡前皮下注射）联合二甲双胍0.5 bid po控制血糖，平素位监测血糖。3年前于贵州航天医院行肛周脓肿引流术，1年前于我院住院治疗考虑“糖尿病周围神经病变”。2年来反复受凉后出现有慢性支气管炎表现，于我科多次治疗，考虑“COPD、间质性肺炎”。,既往史及个人史,否认“结核、支气管-肺部疾病、心脏病”等病史。无药物、食物过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。 生居遵义市凤冈县，未到过其它流行病区居住。无石棉接触史，无特殊嗜好，无冶游史。,体格检查,T 38.5 P 149次/分 R 38次/分 BP 108/66mmHg SPO2 98%（吸氧2L/min），点头样呼吸，发

3、育正常，营养中等，急性面容，神志模糊，双瞳正圆等大，直径约2.5mm，光反应灵敏。皮肤及巩膜黄染，口角无明显偏移，伸舌不能，口唇无发绀。,体格检查,气管居中，颈静脉无充盈怒张，颈软、克布氏征（）。桶状胸，肺气肿体征，双肺可闻及哮鸣音，双下肺可闻及湿罗音，以左下肺明显。心腹部无特殊。肛门右侧见1瘘道，挤压有少许黄脓液流出，周围皮肤发红。双下肢无水肿。左侧肢体不自主活动，右侧肢体活动减少，右侧肌张力减低，右上肢坠落试验阳性，右下肢外翻畸形，右侧病理征可疑阳性，,诊断？下一步检查？治疗？,1、意识障碍原因待查：脑血管意外？中毒性脑病？糖尿病急性并发症？缺血缺氧性脑病？哮喘急性发作危重度？等等 2、消

4、化道出血？ 3、慢性阻塞性肺疾病 急性发作期 4、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变 5、高乳酸血症,辅助检查,辅助检查,辅助检查,外出检查： 1、头颅CT正常； 2、胸部CT：双肺间质性病变，与2016-10-24比较，肺内病变明显进展。,治疗,1、呼吸机的选择？ 2、抗感染：亚胺培南抗感染； 3、平喘治疗：雾化、静脉给用平喘药物； 4、对症处理； 5、请神经外科、神经内科、心内科会诊。,辅助检查,血常规：白细胞计数7.0 x109/L，血红蛋白10.4g/dl，中性粒百分数91.6%；CRP 92.76mg/L； 血生化：心肌酶谱 AST 64.5U/L，CK 420.6U/L，CK-MB 2

5、7U/L，LDH 356.9U/L；肾功能 CRE 104.5umol/L； 肌钙蛋白：3.55ug/L； 血气分析：PH 7.459，PCO2 12mmHg， PO2 105mmHg ，Lac 3.1mmol/L。,辅助检查,心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常，EF（%）60； 心电图：窦性心动过速，肢导低电压，T波改变； 凝血功能二：D-二聚体 9.07ug/ml，FDP 22.55ug/ml； APACHE II 评分 31分，SOFA评分 7分；,修正诊断,1、意识障碍原因待查：脑血管意外？中毒性脑病？糖尿病急性并发症？缺血缺氧性脑病？哮喘急性发作危重

6、度？等等 2、重症肺炎 3、脓毒血症 4、慢性阻塞性肺疾病 急性发作期 5、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变 6、高乳酸血症,诊治经过,经以上治疗后，病情逐渐好转，神志转清、呼吸及心脏功能改善，于3天后顺利脱机拔管。病情平稳后查头颅磁共振。,辅助检查,修正诊断,1、脑梗死 2、重症肺炎 3、脓毒血症 4、慢性阻塞性肺疾病 急性发作期 5、2型糖尿病并糖尿病周围神经病变 6、高乳酸血症,诊疗体会,1、决策的把握 2、痫性发作的处理 3、脑血管意外判断的问题？,诊疗体会,诊疗体会,一、缺血性脑卒中后痫性发作的概念与分类 缺血性脑卒中后痫性发作是指缺血性脑卒中前无癫痫病史，在卒中后一定时间内出现的痫性

7、发作并排除脑部和其他代谢性病变。 脑卒中后痫性发作的概率为2.3%-14%，在年龄大于60岁患者中占新发症状性癫痫的35%。,诊疗体会,脑卒中后癫痫持续状态（SE）：一次癫痫发作持续时间大于30min，或反复多次发作持续大于30min，且发作间期意识未恢复至发作前的基线状态。 从临床实际操作角度，全面性惊厥性发作持续超过5min，或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min，或者5-30min内2次发作间歇期意识未完全恢复者，即可以考虑早期SE，因为此期绝大多数患者发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全的SE。,诊疗体会,脑卒中后癫痫患者中8%-19%表现为SE；对SE病因的研究发现，缺血性脑卒中后SE占37%。脑卒中患者的非惊厥性癫痫持续状态诊断比较困难且容易漏诊。脑卒中严重程度与早发性SE病死率增高相关。,诊疗体会,二、缺血性脑卒中后痫性发作的治疗 缺血性脑卒中后痫性发作目前无专门的指南。一般认为，治疗早发性痫性发作仅需短时间的抗癫痫药物治疗（3-6个月），但