心律失常第八版课件.ppt

1、教学目的与要求，一、把握：常见心律失常的临床表现、诊断及治疗原则。 二、熟悉：常见心律失常的病因和心电图特征。 三、了解心律失常的相关解剖、分类和心律失常的发生机制。 概要、一、定义：心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及兴奋顺序发生异常时称为心律失常。 二、传导系统解剖：三，分类：两种分类方法按发生机制(心电图分类) (一)冲动形成异常1 .窦性心律失常：窦性心动过速窦性心律失常性停止。 2 .异位心率： (1)被动异位心率逸搏(房性、房室交界性、室性)起搏心率(房性房室交界性室性)。 (2)主动异位心率过早搏动(房性、房室交界性、室性)阵发性心动过速(房性、房室交界性、室性)心

2、房扑动心房颤动心室扑动、心室颤动。 (二)冲动传导异常1 .生理性：干扰及房室分离。 2 .病理性：(1)房室传导阻滞(2)室内传导阻滞(3)房室传导阻滞(4)室内传导阻滞(左、右束支及左束支传导阻滞)3.房室间冲动传导通路异常：预激综合征，临床分类： (1)快速性心律失常(2)慢性心律失常，心律失常的发生机制，一、冲动形成异常： 3 心脏传导组织自律性等级1 .停博arrest 2.逸博escape 3.逸博心率和加速性逸博心率4 .正常normal 5.心动过速tachycardia 6.扑动flutter 7.颤抖fibrilatter7心律失常的发生机制冲动异常自律性abnormal

3、ity诱发活动triggered activity后，afterdepolarization冲动传导异常返回reentrant activity，心律失常的病因1 .心律失常多见于各种器质性心脏病：其中冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)、心2 .基本健康者或自律神经功能不全患者发生的心律失常也不少。 3 .其他病因还有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。 部分病因不明。 诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟草、酒、茶、咖啡等。Vaughan WillIAms心律失常药物分类ia钠通道阻断剂(动作电位时间延长)、普鲁卡因酰胺、双异丙胺IB钠通道

4、阻断剂(动作电位时间缩短)、慢动作、苯妥英IC钠通道阻断剂(传导延迟和动作电位时间减轻) 的心律平恩卡尼受体阻断剂：心安(普萘洛尔)钾通道阻断剂和复极氨基碘酮(可达隆)、索他洛尔、溴苄基胺钙拮抗剂：异黄酮、诊断，一、症状：发作时的心率、节律(规则的眩晕、发黑、晕厥或接近晕厥，有无AS综合征、痉挛、心绞痛或心力衰竭等表现，以及过去发作的诱因、频率和治疗过程，有助于判断心律失常的性质。诊断、二、体征：心脏听诊心音是否知道心室搏动率快、慢和规律。 1、心率慢(60次/min )规律窦性心动过缓，21或31或完全性房室传导阻滞，或窦房传导阻滞，房室结部心率多。诊断，2，心率快速(100次/min )有

5、规律的为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴21房室传导或室性心动过速。 窦性心动过速很少超过160次/min。 心房扑动并发21房室传导时的心室率总是固定在150次/min左右。 诊断，3，不规则心律：过早搏动最为常见。 早期不规则者多伴心房颤动、扑动、房性心动过速等不规则房室传导阻滞。 慢不规则者以心房颤动(洋地黄治疗后)、窦性慢脉合并窦性心律失常、窦性心律失常合并不规则窦房或房室阻滞居多。 伴有诊断、心律失常和第一心音强弱不等(大炮声)，特别是颈静脉搏动间歇不规则增强(大炮波)者提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。 诊断、三、辅助检查1、常规心电图：心

6、律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。 发作期：通过对判断应包含长度或V1诱导记录的基本心率是窦性还是异位的早期或延迟心率的性质和来源逐一进行分析，最后判断心律失常的性质。 间歇期：重点放在有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病证据。 诊断、2、动态心电图可通过连续24小时的心电图记录心律失常发作，评价自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状和心律失常的关系，并评价疗效。 记录不常发作的心律失常是很困难的。 心律失常的非药物治疗1 .快速性心律失常的射频消融技术室上速、房飞、阵发性心房颤动、一室速2 .慢性心律失常起搏治疗(Pacing )的严重慢性心律失常起搏

7、方式： VVI、AAI、VVIR、DDD阵发性心房颤动一部分室速(ICD )3.外科病灶切除异常通道切除，病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome )由于窦房结病变或周边病变，引起冲动或传导异常，以心动过缓为主或无快速异位心律失常。 (1)病因、1、冠心病、硬化和退行性变、淀粉样变性、纤维化等病变。 2 .迷走神经张力增高。 3 .药物抑制，酸碱电解质紊乱，低k。 (二)临床表现，1、主要脏器供血不足症状：乏力、头晕、眼花、晕厥或心悸、心绞痛等。 2、心律失常： (1)心律失常：窦徐、窦停止、窦房阻滞、起搏、AVB等。 (2)异位超速： PSVT、Af、Af、起搏、AV。 (3

8、)检查、1、ECG或动态ECG :各种慢性或快速异位性心律失常、慢-快综合征。 2、阿托品试验。 3、食管起搏或心内电生理： (1)窦房结恢复时间SNRT2000ms。 (2)窦房传导时间SACT100ms。 (3)固有心率：静注心率0.2mg/kg，10分钟后静注阿托品0.04mg/kg，测心率。 正常值公式： 118.1-(0.57年龄)，SSS正常值。 (四)治疗，1、无症状可随访，无抑制心率药物。 2 .有症状：药物(阿托品、麻黄碱、氨基菲林等)、心脏起搏器。 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome )直接证据间接证据严重窦慢房动未给药室率慢房停止，窦房阻滞心房颤动发

9、作前后有窦缓，I0AVB合并房室阻滞房室边界区逸博心率慢房性早博(atrial premature beat ) 房性早博未传房性早博合并传代补偿间歇、房性早博(atrial premature beat )，二、临床意义1、无偶发、无症状的房性期前收缩无需治疗。 2、发作频繁，症状明显，有器质性心脏病，尤其可引起室上性心动过速发作的房性期前收缩，需要治疗。 优选药物镇静剂、受体阻断剂、地高辛。 次选药普罗帕酮，维拉帕米。室性早搏，一，病因： (1)正常人；(2)各种心脏病；(3)药物毒性反应及电解质紊乱二，临床表现： 1，胸闷，心慌2，频发心率3，心力衰竭频发室早期晕厥，低血压，心绞痛，心力

10、衰竭加重，猝死。 4、听诊：早搏，长间歇，S1亢进。 间歇脉。 三、ECG: 1、早发生的QRS波群、时限0.12s、畸变、继发性ST-T变化。 2 .配对期恒定，代偿间歇完整，可呈间位性。 室早类型：连律、连发、多形、多源、R on T、连律、多源、四、治疗：首先要全面分析病情，区分功能性或器质性。 鉴别： 1，病史，生命体征，其他检查2，ECG上鉴别：1，功能性： (1)室早期不增加心脏性死亡的危险性，无明显症状，无需使用抗心律失常药。 (药物致心律失常的5-10%) (2)减轻思想负担，避免诱发因素，镇静。 (3)药物：首选阻断剂、美西律。 2、有病理意义的室早：临床上应高度重视(1)急

11、性心肌缺血： AMI头24h易引起室颤。 (2)急性心肌炎。 (三)心力衰竭。 (4)电解质紊乱，特别是低血k、低血Mg 2症。 (5)药物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒。 心电图表现：危险性室早： (1)室早5次/分(2)多源、多形(3)连发、对(4)R on T。 像治疗： (1)那样，利多卡因优先，50100mg iv，1015分钟可以重复12次，有效时继续维持12mg/min iv drip。 也可以使用慢动作100200mg iv。 (2)缺血性心脏病患者以胺碘酮优先，AMI后室性期前收缩应尽早使用阻断剂(除非有心力衰竭) (3)心律平、徐心律等。 (4)心力衰竭合并室性早搏以治

12、疗心力衰竭为主。 心房颤动，一，病因： 1，各种器质性心脏病：风心、冠心、甲心、心肌病、心包病等。 2 .感染、发热、术后缺氧。 3、老年心脏退行性变化。 4 .特发性(功能性)。 二、临床表现： (一)症状： 1、阵发性或持续性心慌，胸闷、乏力。 2 .心房颤动率150次/分钟，可诱发心力衰竭、心绞痛3 .房室收缩不协调，心排血量下降25%以上4 .心房血液停滞，容易形成血栓栓塞。 (2)听诊： (1)3个不一致(心房颤动) (2)Af听诊心率齐全时，a，有可能恢复窦律的b .房室传导率固定的房扑c，快速心律失常：房速，室上速，室速d .缓慢的规则(30-60次/分)，结合性或3度avv 三

13、、ECG: AF: 1、锯齿状f波、规则、250-350次/分2 .室律规则或不规则(21=150，31=100 )； 3 .颈v搏动与心、心室率不一致，按摩颈a窦可使心室率倍增4，QRS形态正常或伴有差传、阻滞。 心房颤动： 1，p波消失，取而代之的是f波，频率350-600次/分2，QRS不规则。 3、QRS形态正常或伴随差传输。 四、治疗： (一)急性心房颤动处理： 1、应根据患者情况选择处理：出现急性心血管功能衰竭：电复律优先。 心功能好，首先降低室率：西地兰、异弹定、地尔硫卓、心率和平阻断剂。 2、W-P-W和房颤者禁止洋地黄和异弹定。 (二)慢性心房颤动：治疗目标为3:1 .降低心

14、室率，改善症状。 2 .恢复心率预防3血栓栓塞症。 治疗方法：1.降低心室率：与急性心房颤动相同。 2 .转复心律：同步直流复律： 100-200J、300J以下。 药物复律：以奎宁为优先，其次是氨基碘酮、索他洛尔。急性心房颤动的治疗(控制心室率)1.洋地黄，受体阻滞剂，钙拮抗剂2.CHF合并，低血压：3.合并预激：急性心房颤动的治疗(转律)1.电复律：用于急性心房颤动，CHF合并二，临床表现1，房扑常有不稳定的倾向2 .房飞的栓塞发生率低于心房颤动。 3、室率不适者，患者完全察觉不到，房跳伴有极快的室率，可诱发心绞痛和充血性心力衰竭。 心房扑动，三，心电图特征1. P波消失，取而代之的是形态

15、、振幅、螺距完全规则的锯齿状扑动波(f波)，其间等电位线消失，频率一般为250350bpm。 2 .室率规则或不规则取决于房室传导比例是否均衡。 3. QRS波群与窦性相同。 AF(2/14/1 )、目录、心房扑动，四，治疗要点：恢复窦性心律或心房颤动1 .直流复律(50J ) :优先，已应用大量洋地黄者不适宜，可以食道超速起搏心房2的受体阻断剂、钙拮抗剂或洋地黄； 3 .药物复律：注意复律前使用药物降低心室率。 常用药有a、c两种。 4 .射频消融：适用于顽固性者。 室扑动与室颤，室扑动：室快微弱无效收缩。 心室颤动：各部位的心室不协调音。 两者的血流动力学影响等于心室停搏，病因多见于缺血性

16、心脏病，除此之外，还可引起抗心律失常药物、预付综合征合并心房颤动和极快的心室率等。 室扑动与室颤动，二，心电图特征室扑动： PQRST波群消失，取而代之的是150300次/分波幅大，有规律的向上和向下波幅相等(正弦波)图形(室扑动波)。 心室颤动： PQRST波群消失，波形振幅频率取代不规则颤动波(心室颤动波)，频率150500次/分3，临床表现：意识丧失、呼吸停止、死亡体检无脉搏、无心声、血压。 四、治疗：心肺复苏。 多源室早期及心室颤动、心室扑动和心室颤动、目录、三、ECG :四、治疗：心跳停止处理。 室颤：室颤：室颤伴AMI的室颤称为原发性室颤，预后良好。 继发性室颤，一年内复发率20-30%，预后差治疗：直流异步电复律，能量200-300W，室上性心动过速，室上性心动过速分类重复性自律性兴奋窦房重复性房速多源性房室重复性非阵发性房室心房重复性交界性心动过速房室重复性病因：传导系统解剖异常临床表现：自身通常无症状，易发生心动过速： AVRT、AF、AF。 ECG表现：显性W-P-W:1，P-R短0.12S，2，三角波，3，继续发生ST-T变化。 a型：胸诱导主波均向上。 b型： v 1主