小儿重症肺炎.ppt

1、小儿重症肺炎的诊治,一、概述：,小儿重症肺炎的界定有2点: 一是严重的通、换气功能障碍; 二是重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器功能障碍)。 两点当中符合一点即可视为重症肺炎。 而存在肺炎高危因素者(如早产儿、低体重、先天性心脏病、先天性畸形、营养不良或有遗传代谢病等),也应视为重症肺炎来对待。,二、病因和发病机制,1.病因 ：婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体，近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著增加。,儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学,2.发病机理,病原体直接侵袭，

2、机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用。,三、小儿重症肺炎的诊治思路,首先确立肺炎: 1、症状：发热、咳嗽 、呼吸困难、气促等 2、体征： 呼吸频率:呼吸急促:2个月呼吸60次，212月呼吸50次，15岁呼吸40次 有无紫绀 肺部啰音 3、辅助检查：炎症介质检测、胸部影像学（线、CT）、气道分泌物培养 4、全面评估并发症：,四、小儿重症肺炎并发症,肺炎本是一种局部的感染炎症,若炎症控制仅局限在肺部较小范围,则病情较轻,恢复顺利。 若感染未得到控制,肺部受累面积较大,不仅导致低氧血症及高碳酸血症。 全身炎症反应综合征(),导致其他器官损害并产生相应症状,即肺炎并发症。 常见的并发症有呼吸衰竭

3、、心力衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克、多脏器功能衰竭等。,肺炎合并呼吸衰竭,（一）按病变部位可分为： 1中枢性呼吸衰竭，主要为通气障碍。 2. 周围性呼吸衰竭，可同时存在通气和换气障碍。 （二）按呼吸功能障碍的性质分为：通气功能衰竭和换气功能衰竭。,（三）按血气分析结果分为：,I型呼吸衰竭 即单纯低氧血症型（PaO2 50mmHg)。,（四）按呼吸泵功能和肺功能分型,1、呼吸泵衰竭：将驱动或调节呼吸运动的中枢神经、周围神经、呼吸肌、胸廓等统称为呼吸泵。主要表现为PaCO2进行性升高。 2、肺衰竭：肺实质、间质病变和肺循环障碍所致的呼吸衰竭属肺衰竭。急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（

4、ARDS）即是典型的肺衰竭。,（五）潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭,指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等重症患儿的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭,急性呼吸衰竭的发病机制,呼吸衰竭的基本病理生理改变：通气不足和换气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留 近年来对急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面 1、气道高反应性 2、表面活性物质量和质的改变。 3.、呼吸肌疲劳。 4、心肺功能互相影响（Cardio-pulmonary

5、 interaction）： 胸内压变化对左右心室功能的不同影响。 肺容量、肺功能残气量对心血管功能的影响。 心功能不全对肺循环的影响。 细胞因子和炎症介质。,肺炎合并心力衰竭,1.呼吸困难突然加重，呼吸加快婴儿60次分；幼儿50次分；儿童40次分。 2.心率突然加快婴儿180次分；幼儿160次分；儿童140次分；不能用发热、呼吸困难解释，或心脏增大，心音低钝，奔马律。 3.肝脏进行性增大婴幼儿3.0cm，儿童2.0cm，颈静脉怒张医学教育网搜集整理，颜面、眼睑或双下肢水肿，少尿或无尿。 4.骤发极度烦躁不安。,中毒性脑病,重症肺炎患儿出现惊厥及不同程度的意识障碍甚至肢体活动障碍、失语等中枢神

6、经系统症状和体征,脑脊液检查除压力增高或蛋白轻度增高外,余均正常。肺炎时中毒性脑病主要是炎症介质、低氧及高碳酸血症、酸中毒等所致脑水肿、颅高压。,微循环障碍与休克,重症肺炎患儿可出现颜面苍白或青灰、口周发绀、四肢凉、舌质紫暗、指趾甲或足跟毛细血管再充盈时间延长等微循环障碍表现。现在从的观点来看,所谓微循环障碍实际就是重症的脏器低灌注的一种表现形式,进一步发展可导致休克、多脏器功能障碍甚至衰竭,是病情危重的一个信号。,重症肺炎并发,常常出现在微循环障碍或休克、多脏器功能障碍后，临床有易出血或出血不易止的倾向,皮肤瘀斑、出血点，针刺或采血后出血不止、消化道出血、呕血便血，化验血小板明显下降、纤维蛋

7、白原减少、凝血酶原时间延长及延长。,胃肠功能衰竭,机理：微循环障碍应激性溃疡、肠道屏障障碍肠内细菌及毒素血循环多发G- 败血症。 多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，表现为肠鸣音降低、腹胀、呕咖啡色液体 。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重破坏者多48小时死亡，故早期诊断非常重要。,五、婴儿重症肺炎三种临床状态,急诊状态； 危重状态； 亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎病情复杂。,1、急诊状态,突然出现以下情况常使病情恶化： 气道高反应性； 气道梗阻； 分泌物潴留； 呼吸暂停； 抽搐； 呛奶； 胃食道反流； 呼吸肌疲劳等。 此时处于潜在呼吸衰竭或临界呼

8、吸衰竭状态,重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停。,气道高反应性的危险因素：,RSV感染； 先心病肺充血； 有早产史患儿； 新生儿期遗留慢性肺疾患； 胃食道反流； 气道对各种物理化学刺激敏感：气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，疼痛哭闹等。,急诊状态临床表现,呼吸窘迫：发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀； 气道梗阻：出现吸气音几乎消失，发生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭，常需紧急气管插管辅助通气； 心跳呼吸骤停：是重症肺炎急诊的最严重情况。,2、危重状态：,即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； 可继续发展为休克和多脏器功能障碍综合症（MODS）

9、，肺部感染启动异常全身炎症反应，有细胞因子和炎症介质参与，使肺部病变迅速加重； 影响肺泡表面物质的形成，肺泡萎陷，通气/血流比例失调，形成难治性低氧血症。,危重状态临床表现,严重低氧血症：普通给氧不能缓解，需要在ICU内给予呼气末正压（PEEP）为主的机械通气； 合并症：脑水肿、DIC、中毒性心肌炎、脓胸和胸腔积液、肺大疱等；死亡率较高； 婴儿ALI的特点：常存在肺瘀血，肺水肿，肺出血和气道高反应性等混合性致病因素，使临床症状、体征和胸片呈现多种表现。,3、亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭,定义：反复发生肺炎、病情复杂； 伴随各种先天性、慢性疾病：先心病；先天性喉、气管软

10、化症；新生儿期遗留慢性肺疾患；肺血管炎（川崎病、狼疮等）。 先心最常见，因肺血多和肺高压，使肺炎更加严重而不易治愈，更易呼衰和心衰即使肺炎轻微，临床表现也非常严重，病情反复，迁延难愈。,六、重症肺炎治疗原则,控制炎症 改善肺的通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症,1.一般治疗,保持室内空气流通，室温（18-20C）相对湿度60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。重症不能进食者，可给予静脉营养。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。,2.病原治疗,使用原则： 1）根据病原菌选择敏感药物； 2）早期治疗； 3）联合用药； 4）足量、足疗程、静脉给药； 5）用药时间一般持续至症状、体征消失后3天停药；,3.对症治疗,1、氧疗：鼻导管给氧0.5-1L/min，面罩给氧2-4L/min 2、保持呼吸道通畅 3、感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗 4、心力衰竭的治疗 吸O2、镇静、强心、利尿 5、纠正水、电解质与酸碱平衡,4.并