臂丛神经损伤.ppt

1、关于产科臂丛神经损伤的对话，产科臂丛神经损伤是引起产科医疗纠纷的最常见严重并发症之一，处理不当可导致患儿终身残疾。 为减少产科臂丛神经损伤的发生，减少发生后对患儿的损伤，特向研究产科臂丛神经损伤的专家复旦大学附属华山医院手外科陈亮教授作详细介绍。 对陈亮教授提问的是产科专家，上海市第一妇幼保健院的段涛教授。 陈亮：复旦大学附属华山医院手外科教授，博士研究生导师。 段涛：上海市第一妇幼保健院妇产科教授，中华围产学会副主任委员，段涛教授：陈亮教授，您的研究生对产科臂丛神经损伤进行过临床流行病学方面的研究，可以为我们介绍一下研究结果吗？ 陈亮教授：好的。 分娩性臂丛神经损伤(通称产瘫)，主要是指分娩

2、过程中胎儿臂丛神经受到头肩分离暴力作用而产生的牵引性损伤。 此损伤障碍性强，治疗困难，给患者、家庭及社会带来沉重负担。 目前，发达国产麻痹的发生率约为12，发展中国家为3-4。 我国没有发生率的报告，但我院治疗产瘫的情况显示患儿有逐渐增加的趋势。 因此，预防产瘫具有非常重要的意义。 为了解产瘫的危险因素，我们与复旦大学公共卫生学院流行病学教研室合作，对上海市三级、五级医院1988年至2002年确诊的32例产瘫患儿和母亲进行病例对照(1:4)的流行病学研究。 结果显示，上海市产瘫发生的主要危险因素依次为产钳助产(OR值40.22 )、大于000克的巨儿(OR值31.25 )、母亲孕前体重指数21

3、(OR值24.81 )。 我们32例中，第一例(3.22 )包括3个危险因素，第十六例(51.62 )包括2个危险因素，第十二例(38.21 )包括1个危险因素，第二例(6.45% )不包括危险因素。 国外报告的危险因素包括臀位分娩、急产、妊娠糖尿病及高龄经产妇等。 另外，我们和国外的资料表明剖宫产可以相对减少产瘫的发生。 段涛教授：为了减少和避免产科臂丛神经损伤，作为手外科教授对产科医生有什么建议陈亮教授：目前临床上预防产瘫还很困难。 剖宫产是避免产瘫发生的保护因素，但国外作者报道胎儿估计体重超过500克，如果不进行2331026次剖宫产，就不能预防1例无法自我恢复的产瘫，因此不能单靠剖宫产

4、。 我认为应该采取以下的综合预防措施。 降低巨大儿的发生率：巨大儿的发生与多种因素有关，如孕前体重、孕期体重增加数、既往巨大儿史、妊娠糖尿病、经产妇及过期妊娠等。 可通过妊娠期糖尿病的筛选和治疗、合理营养(以妊娠中期3个月为主)、过期妊娠减少等手段进行控制。 严格掌握各种钳子的应用指征。 正确处理肩难产：新生儿是否发生肩难产与出生体重有关，降低巨大儿的发生也能减少肩难产的发生。 然而，尽管采取各种控制措施，仍然出现巨大儿童，特别是分娩前未发现的巨大儿童容易导致肩难产。 对产科医生来说，掌握肩难产的正确处理方法非常重要，例如McRoberts法(弯曲大腿，减少骨盆倾斜，增加出口经线)、Rubin

5、法(转动前肩)等。 一项研究表明，对于胎儿，胎儿与肩部分离的间隔在6分钟内是安全的，如果一个助产方法无效，应该用其他方法帮助其离开肩部，避免暴力损伤臂丛神经。 降低孕前体重指数：孕前进行体重指数测定，通过运动、饮食结构调整等控制在正常范围内。加强对高风险孕妇的管理和生育过程的监护：对发现胎儿较大的孕妇，不像一般患者那样处理，如果过期后处理的子宫颈成熟，考虑生育。 产生阻滞时，应立即剖宫产结束分娩。 这样，就能避免手术滥用，减少产瘫的发生。 段涛教授：产科臂丛神经损伤都与分娩有关吗？ 陈亮教授：目前国内外文献基本认为产瘫主要发生在第二产程中，与肩难产有关：巨大儿童头部和肩甲径大，常易引起头位和肩

6、难产。 用钳子或抽胎等方法取出胎头后，其前肩被耻骨联合阻碍无法顺利取出，此时助产员拉动胎头协助取出前肩时，过度的头肩分离暴力会给臂丛神经带来拉伸性损伤。 但对此也有不同的观点： Jennett等(1997 )列举了4例产瘫医疗诉讼，认为子宫强烈收缩、急产可能是部分产瘫的发生原因，与助产士或医生的分娩方法无关。 Quzounian等(1997 )报告了4例肩难产的臂丛神经损伤发生在后右脚出肩，后右脚出肩被骶骨岬阻碍，子宫收缩拉伸力作用于臂丛神经的关系，Paradiso等(1997 )对于出生后18天的臀部分娩的Erb型，此时患儿产瘫在子宫内和先天性都可能发生，但总体上这些因素在产瘫发生中所占的比

7、例很小。 段涛教授：产科臂丛神经损伤发生后，产科医生和患儿监护人非常担心，最关注的两个问题是恢复的机会有多长，还需要观察多长时间？ 请详细介绍一下。 陈亮教授：目前国内外的临床研究资料显示，产瘫发生后约80名患儿在一年内可以自己完全恢复，只有20名左右的患儿需要手术治疗。 Gilbert和Tassin(1984 )对44例接受保守治疗的病例从出生开始连续5年观察的结果，完全恢复的患儿，上臂二头肌和三角肌从一月末前开始收缩，到下个月末，正常的上臂二头肌和三角肌在3个月末开始收缩，5个月月末，m3(m3)开始收缩。 因此，目前许多产瘫诊疗中心以“出生后3个月屈肘无动作”为臂丛神经手术探查的指征。

8、另外，如果患儿存在Horners综合征(上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、半脸无汗)，则有神经根撕脱性损伤，也是早期(3个月)手术探查的指标。 影响神经手术疗效的因素除损伤程度和手术方式外，手术时机也非常重要：一般认为生后36个月的手术者疗效最好，超过1年就几乎失去早期神经修复的机会。 对于后者，治疗主要以康复为主，考虑2岁后再进行各种功能重建手术，但出现关节挛缩后遗症后，需要适当进行关节松动术。 另外，功能重建手术只能作为对失去早期手术机会的患儿的补充治疗，其疗效一般不及神经修复手术。 段涛教授：保守治疗的措施是什么？理疗有用吗？ 有没有治疗臂丛神经损伤特别有效的药物陈亮教授：产瘫诊断后立即告诉

9、父母患肢各关节的被动活动，有助于预防各种关节挛缩的发生：操作者双手握住患儿的手肘，进行肩关节内收位被动外旋和上抬，可预防或减轻肩关节内旋挛缩一只手举起患者的手，另一只手将翘起的肩胛骨的下角向下按压，可以预防或减轻大圆肌和背阔肌挛缩，一只手将患者的手放在对侧肩部，另一只手将翘起的肩胛骨的脊柱缘向肋骨方向按压，可以预防或减轻肩关节外旋挛缩上述训练中肩关节被动外旋尤为重要。 通常每天练习3次，每次练习510分钟。既往主张患肢固定于外旋位，但该体位可导致肩关节外旋挛缩的发生，目前尚未提出。 电刺激有促进神经再生的作用，通常应该使用。 目前尚无临床作用得到充分肯定的神经再生促进剂，相关研究正在进行中。

10、段涛教授：根据您的经验，最佳手术时机是什么时候，产科臂丛神经损伤的手术治疗成功率有多高陈亮教授：我们诊治产瘫的经验表明，出生36个月的手术不仅能取得良好的疗效，而且容易得到家长的理解和配合。 临床上，出生6个月后儿童患肢开始出现微弱的动作，虽然结果不令人满意，但由于父母不愿冒动作术后丢失的风险而拒绝手术，经常遇到失去神经修复机会的情况。 可见早期手术对孩子非常有利。 手术疗效除了与手术方式和时机的掌握有关外，还与患儿的神经损伤类型密切相关，即神经根裂伤者(有Horners特征)的预后差。 因此，“成功率”不能一概而论。 我们对48例手术患儿进行至少3年随访，术前有正常屈曲功能者肩肘功能均得到有

11、效恢复(肩外展90以上，屈曲肘完成)。 术前上肢无任何功能，71患儿获得有效的手功能恢复(指折、手内肌平衡，有时伴伸臂和伸指)，但肩肘的有效恢复率下降到80 (主要原因是使上臂丛神经根移位到离开的下臂丛神经根)。 这些结果总体上是令人满意的。 段涛教授：据我介绍，你在治疗产科臂丛神经损伤方面很有经验，而且手术成功率也比很多国内同行高，有什么经验和独特体会陈亮教授：对产瘫的手术治疗已有一百多年的历史。 由于长期缩小的成人臂丛神经损伤一直采用成人手术方式，治疗效果一直被忽略。 近20年来，随着显微解剖、神经生物、病理及显微外科的发展，人们逐渐认识到产瘫有着独特的损伤及转归规律，提出了一系列针对性的

12、治疗方法。 我科在顾玉东院士的指导下，从上世纪90年代初开始对产瘫进行了全方位的基础和临床研究，特别是对创伤性神经瘤和后期主动肌拮抗肌同步收缩的本质进行了深入探讨。 我们的结论是，瘫痪的臂丛创伤性神经瘤即使有传导性，其神经结构也被严重破坏，有应切除重建的早期手术指征，如不进行神经探查，在自然恢复过程中患肢会出现明显的主动、拮抗肌同步收缩，出现一系列后遗症。 因此，我们目前对产瘫的手术原则是，对有早期神经探查指征者(术后3个月无屈肘者)进行神经瘤切除、神经移植及移位术的神经根离开者，进行丛外神经移位的保守治疗无效的肩关节内旋挛缩应尽快松解另外，规范康复能明显改善手术和非手术患儿的预后。 按照这些

13、治疗原则，产瘫的预后可以大大改善。 段涛教授：现在以上对话总结如下，减少产科臂丛神经损伤的发生，首先需要预防，其中最重要的是控制新生儿的出生体重。 目前，世界上临床营养工作最擅长的是日本，孕妇在妊娠期间可得到良好的营养指导，日本新生儿的平均出生体重在3000克左右。 这样的出生体重很少导致肩难产和产科臂丛神经损伤。 其次进行应急处理。 因为无论营养指导工作做得怎么好，都会发生肩难产。 掌握肩难产的紧急处理方法，可以用简单的要领记住各种处理方法，即helperr:h=help (callforadditionalassistance )求助：委托新生儿复苏人员、产科和外科人员、麻醉人员协助处理E

14、=Evaluate for episiotomy评价是否需要会阴切开：肩难产并非软组织难产，但为了增加必要的空间，可以根据临床判断和最初的操作效果决定是否进行会阴切开。 L=Legs (McRoberts Maneuver )通过抬起双脚，尽量使脚接近腹部：能够修正腰椎和骶椎的突起，增加骨盆的前后直径，使胎儿的脊柱弯曲，减少40%肩难产，p=pressure(pressure ) 即E=Enter the vagina手放入阴道： Rubin操作法从后方放入前肩的后部，使肩岬的骨头受力，使肩内收于斜径上进行旋转。 Woods旋转操作从前方进入后肩的前部，向耻骨轻轻转动肩膀。 反向Woods旋转法从后方进入后肩的后部，使轮胎向与Rubin和Woods旋转法相反的方向旋转，在以往使用的方法失败的情况下也许会成功。 R=Remove the posterior arm取后肩：沿后臂下降到肘部，通常在胎儿胸前用肘弯曲手臂，前臂从胸前伸出，直接抓住手拉出后骨折。 r=rollthepatient (twohandsandknees )使患者反转：另一种方法是将患者转换到“四肢着床”位，增加骨盆的前后径，旋转和重力作用解除嵌顿，轻轻向下拉