冠状动脉介入诊疗.ppt

1、冠心病的介入诊疗、冠状动脉造影和临床，冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是一种常见病、多发病，是当今社会危害中老年人健康和生命的主要杀手，且呈年轻化趋势，因此其诊断和治疗非常重要。目前，冠状动脉造影是显示冠状动脉形态的唯一方法，已成为冠心病诊断、介入治疗和冠状动脉搭桥术前后最基本、最具体的评价指标。冠状动脉粥样硬化的病理解剖学冠状动脉造影术的发展历史冠状动脉造影术的适应症和禁忌症冠状动脉造影术的基本操作结果确定冠状动脉造影术的并发症和冠状动脉造影术的术后护理冠状动脉粥样硬化的病理解剖学冠状动脉造影术的发展历史1929年，德国的福斯曼自己进行了第一次人类右心导管插入术。1930年，克莱恩首次

2、通过右心导管测量了人的心输出量。1950年，齐默曼首次进行左心导管插入术。1953年，塞尔丁格创立了经皮血管穿刺术。1959年，Sones首次通过肱动脉进行了冠状动脉造影。1967年，朱丁克通过穿刺股动脉选择了冠状动脉造影术。冠状动脉造影的适应症，1。无症状患者(1)在无创检查的基础上发现高危冠心病。如左主干疾病和多支血管疾病。(2)患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员和消防员。(3)疑似冠心病患者成功复苏后。2.有症状的患者(1)药物、经皮冠状动脉成形术、溶栓或搭桥手术效果不佳的患者。(2)不稳定型心绞痛(3)变异型心绞痛(4)心绞痛并发以下情况：无创检查发现高危冠心病的基础、心肌梗死史

3、、心电图ST-T改变、药物治疗不耐受、反复不明原因肺水肿。(5)血管手术前。不典型胸痛(1)心电图和放射性核素负荷试验显示冠心病的高风险。(2)疑似冠状动脉痉挛。(3)伴有左心室功能障碍的症状或体征。4.急性心肌梗死(1)急性进展性心肌梗死：发病后6小时内需要血管再通的患者；想在溶栓后补救PTCA的患者。(2)心肌梗死：反复缺血性胸痛；疑似间隔破裂或急性二尖瓣反流伴慢性心力衰竭；疑似室壁瘤形成。(3)恢复期：休息或轻度活动后出现心绞痛；左心室功能障碍，尤其是反复心肌缺血或明显的室性心律失常；无创检查发现心肌缺血的证据；非q波心肌梗死。5.瓣膜疾病(1)需要进行瓣膜手术，胸部不适和心电图提示冠心

4、病。(2)35岁男性患者和绝经后女性患者希望进行瓣膜手术。6.先天性心脏病(1)有冠心病症状或体征的患者。(2)疑似冠状动脉畸形。(3)40岁的男性患者和绝经后的女性患者希望进行根治性手术。7.其他情况(1)主动脉疾病。(2)左心衰竭无明显原因，收缩功能正常。(3)35岁男性患者或绝经后女性患者患有肥厚型心肌病伴心绞痛，以及那些药物治疗无效后想进行手术的患者。冠状动脉造影的禁忌症。失控的严重充血性心力衰竭。严重的肝肾功能障碍。发烧和传染病。碘制剂过敏的患者，5。急性心肌炎，6。凝血功能障碍。低钾血症，8。心理或生理疾病预后不良，冠状动脉造影基本操作，1。血管入路和方法(1)经股动脉法的优点：动

5、脉直径大，无血液循环。股动脉和静脉在腹股沟韧带下方，股骨头和耻骨上支上方。股神经在外侧，股动脉在中间，股静脉在内侧。穿刺和导管放置的方法和步骤1。穿刺局部麻醉：1%利多卡因常用于局部麻醉。2.选择穿刺点：右股动脉最强的搏动点一般在th以下23厘米处3.股动脉穿刺：针尖向上倾斜，与动脉成45度角。慢慢插入针头，直到动脉血涌出，然后将其送入J形导丝。4.护套放置：导丝到位后，可将穿刺针抽出，然后通过导丝送入护套。5.从鞘芯中取出，通过鞘将肝素和生理盐水注入动脉。小心不要带气泡进来。经桡动脉途径的优点：出血并发症少，术后无需卧床休息，方便患者，缩短住院时间。手掌有双重血供，桡动脉和尺动脉之间有丰富的

6、侧支循环，因此即使桡动脉闭塞，也不容易发生手部缺血。穿刺置管方法和步骤穿刺点距腕横条近端约3厘米，方法与股动脉穿刺相同。正常冠状动脉解剖(前)，正常冠状动脉解剖(后)，冠状动脉解剖图，冠状动脉造影结果判断，1。正常的冠状动脉造影结果意味着TIMI所有的冠状动脉在多个投影角度都清晰可见。注意：正常的血管造影并不意味着冠状动脉在病理解剖上完全正常。冠状动脉内超声检查发现，正常冠状动脉可出现明显的内膜增厚和内膜脂质沉积。冠状动脉狭窄的判断方法一般认为50%以上的血管狭窄会导致运动时血流减少85%以上，从而导致休息时血流减少。同一血管有许多不同程度的狭窄，其中最重的应该是血管。一根血管上有几处程度相同

7、的狭窄，具有累积效应。3.冠状动脉狭窄的形态学特征(1)向心狭窄动脉粥样硬化斑块以冠状动脉腔中心线为中心向内均匀变窄。对比显示不同投影角度下的狭窄程度相同。但是真正的向心狭窄是罕见的。(2)偏心狭窄血管造影显示，同一狭窄在不同投影角度下显示不同程度的狭窄。至少应使用两个垂直投影角来显示偏心性狭窄，狭窄程度应根据狭窄最严重的投影角来判断。(3)局限性狭窄长度为20毫米的狭窄称为弥漫性狭窄。大多数发生在老年冠心病或糖尿病患者身上。不规则腔是指狭窄程度为25%的弥漫性狭窄，血管造影显示长冠状动脉壁不规则或不光滑。(7)管腔闭塞的血管造影显示冠状动脉在某处突然被切断，远端未填充造影剂。箭头显示局限性病

8、变，箭头显示管状狭窄，箭头显示弥漫性狭窄，近端血管不规则，中段狭窄，病变完全闭塞，冠状动脉造影及其治疗的并发症，1。腹股沟血肿：正确手术，术后充分压迫止血。2.腹膜后血肿：快速补液和输血。3.血栓栓塞：术中注意抗凝。4.假性动脉瘤：压迫。5.动脉夹层形成：轻拿轻放。6.冠状动脉痉挛：手术温和，痉挛持续时可给予硝酸甘油100，200微克。冠状动脉造影术的术后护理。动脉鞘拔出和压迫止血血管造影术仅使用约2000U肝素，血管造影术完成后即可拔出动脉鞘。用左手食指、中指和无名指止血约1015分钟，然后用沙袋压迫6小时，制动右下肢24小时。2.观察心率、血压、心电图变化，穿刺部位是否有出血或血肿，足背动

9、脉脉搏，下肢是否有深静脉血栓形成。3.术后饮食鼓励患者在术后饮用适量的水，以利于造影剂的快速排除，使患者在术后能够进食。经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入自1977年安德烈亚斯格伦泽(Andreas Gruentzig)首次使用以来，经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)技术得到了极大的发展和广泛的推广。由于仪器的改进、操作人员经验的积累和x光成像设备的升级，经皮冠状动脉造影术的成功率达到了90%-95%。尤其对于急性心肌梗死，急诊PTCA可降低心肌梗死死亡率，改善远期预后，提高生活质量。经皮冠状动脉成形术的发展被称为现代医学治疗的一场革命，但仍存在一些未解决的问题，尤其是扩张部位的再狭

10、窄仍高达25%-35%。再狭窄的机制：1 .弹性回缩；2.内膜增厚；3.血管重塑。1986年，Sigwart和他的同事使用网状管状丝植入冠状动脉，目的是减少PTCA后管腔的弹性回缩。此后，冠状动脉内支架植入术发展迅速。冠状动脉内支架的作用：减少血管成形术后的弹性回缩，封闭内膜撕裂，减少经皮冠状动脉成形术中急性冠状动脉闭塞的发生率，并减少再狭窄的发生率。切割球囊血管成形术(切割球囊血管成形术CBA)是一种介入性心脏导管治疗技术，它依靠带金属刀片的球囊导管扩张狭窄的冠状动脉。1991年，美国医生巴拉斯首次设计并制造了切割气球。切割球囊的机理：金属刀片在管壁内膜上的显微切割作用，使球囊能够更平稳地扩

11、张狭窄的血管，防止血管弹性回缩，减少内膜增生。球囊扩张时，填充球囊将刀片纵向切入血管壁的中层，减少了球囊对血管壁的严重撕裂，从而明显减少了术后内膜增生，降低了再狭窄率。随着旋磨术和冠状动脉支架的广泛应用，冠心病介入治疗的适应症不断扩大，并发症明显减少，术后再狭窄率明显降低。然而，在一些严重的狭窄中，特别是那些有严重钙化的狭窄中，球囊可能不能通过或者病变难以扩张。rotablator是一种广泛应用于临床的去除动脉粥样硬化斑块的方法。旋转研磨导管的组成、旋转研磨示意图、冠状动脉内放射治疗，研究者在攻克再狭窄的道路上做了大量的工作。近年来，放射治疗技术的应用为预防和治疗再狭窄带来了新的希望。1995

12、年，康德道首次将该技术应用于预防冠状动脉再狭窄，并取得了令人惊讶的结果。冠状动脉内放射治疗的机理冠状动脉内放射治疗技术起源于放射治疗技术在肿瘤治疗中的应用。原子核衰变过程中释放的能量，即辐射，可以有效地抑制某些肿瘤细胞的增殖，而不影响组织的正常修复过程。药物洗脱支架，虽然支架技术可以显著降低PTCA再狭窄，但预防和治疗支架内再狭窄已成为一个非常困难的问题。虽然采用了球囊切割、血管内放射治疗和旋转研磨等方法，但支架内再狭窄问题仍未得到有效解决。药物洗脱支架的出现是继经皮冠状动脉成形术和支架植入术之后介入心脏病学的又一次革命。药物洗脱支架的作用机制：直接影响细胞周期和增殖过程的药物结合在支架上，可

13、以调节平滑肌细胞的增殖，减少血管损伤引起的内膜增生。所选药物：雷帕霉素-是一种大环内酯类抗生素，能抑制平滑肌细胞和其他细胞从增殖周期的G1期向S期转化，使细胞分裂处于静止状态。紫杉醇是一种从红豆杉树皮中提取的抗肿瘤药物。它能作用于微管蛋白/微管系统，促进微管聚合，抑制微管降解，并在G2/M期停止细胞分裂直至细胞死亡。抗血小板/抗凝治疗：阿司匹林：阿司匹林100毫克/天，长期使用(一级推荐，证据等级为B)，用于无过敏和支架置入后出血风险增加的患者。氯吡格雷：对于DES患者，其为75毫克/天，在手术后至少12个月内无出血高风险。在骨髓增生异常综合征患者中，75毫克/天的剂量应至少给药1个月，最好是12个月(出血风险增加的患者至少给药2周)(一级建议，证据等级为B)。氯吡格雷应在所有接受PCI但未植入支架的STEMI患者中持续至少14天(第一类建议，证据等级b)。阿司匹林过敏或不耐受的患者可以用氯吡格雷替代(一级推荐，证据等级为A)，并在经皮冠状动脉介入治疗后进行二级预防药物治疗，抗高血压治疗：在初始治疗中使用受体阻滞剂和/或ACEI，必要时添加其他抗高血压药物，使血压达到