急性冠脉综合征诊治进展.ppt

1、急性冠状动脉综合征的诊疗进展、0、5、10、15、20、25、30、28.7、动脉粥样硬化血栓栓塞症*、17.8、感染症、1 .世界健康报告、2002、世界基因病、死亡率(% ) *缺血性心脏病、脑血管病、高inflammatory heart disease的全球定义为who (%全部死亡)，心肌梗塞心脏的横截面、坏死灶、左室后壁、室间隔、WHO 2002年健康报告，全世界每年死于CHD者达770万人，急性冠状动脉综合征(ACS )诊断：新概念， 急性冠脉综合征1ST上升的急性冠脉综合征ST上升的急性心肌梗塞(STEMI) -Q波心梗2ST不上升的急性冠脉综合征ST不上升的心肌梗塞(NSTE

2、MI) -非q波心梗不稳定性心绞痛(UAP) 3.猝死(Sudden death )、动脉粥样斑块的形成和发展， 10岁至30岁，40岁，主要是脂质聚集生长，平滑肌92:1355-1374，增厚内膜，狭窄管腔，脂质沉积，急性冠脉综合征：共同的病理过程，fu steet 3263360310318 daviesmjetalcirculation 82(Suppl II):II38，II46，脂质池巨噬细胞内部张力外部剪切力CK- MB or Troponin，Troponin elevated or not，acswithoutpersistentst-segment elevate acswi

3、thpersistentst-st TNT CK-MB .STEMI，ACS早期死亡危险，结果来自21，761例因缺血性心脏病确诊住院患者。 在美国每年约有110万人患有心肌梗塞：其中约有22.5万人(25% )死亡，12.5万人(50% )在症状发生后1小时内或到达医院急诊室前死亡。 每年有83万人因心梗住院：人均医疗费平均为10，400美元。 心梗患者心血管事件： 25%的男性和38%的女性心梗患者在一年内死亡的22%的男性和46%的女性在六年内发展为心力衰竭，世界上每年有100多万人因UA/NSTEMI住院。 30天的死亡率是5.9%到15.7%。ACS诊断：新概念、高风险因子和高风险组

4、糖尿病(等危象)-中风(等危象)-外周血管病变(等危象)-代谢综合征-多种危险因子组(高血压、高脂血症) two 48 yearoldwomenwithtype1(on left ) andtype2(on right ) diabetesmellitus，ACS诊断：一种新的方法，更准确的心肌损伤标记肌红TNT/TNICK-MB传统的方法： CK、AST、LDH、ACS诊断：新方法、a、b、a、血管内超声波(IVUS ) 测定显示193040年代： AMI原因的确立195060年代：心律失常的处理(CCU) 1980年代：溶栓治疗和抗凝治疗1990年代： PCI作为再灌注的重要手段冠心病二次

5、预防、ACS现代治疗、急性冠脉综合征治疗直接PCI治疗早期有创战略抗凝抗血小板治疗早期ACEI/Statin、ACS的治疗策略ST上升的ACS (亡羊补牢)闭塞的冠状动脉再灌注治疗溶栓或直接PCI抗凝血小板抗缺血保护心肌ST不上升的ACS (下雨前)避开冠状动脉闭塞形成STEMI PCI/CABG抗血小板抗缺血保护心肌，一. ST上升的ACS (下雨前) STEMI急性期的药物治疗？ 一、三、六、九、十二、小时、小时、小时、小时、小时、小时。 治疗延迟时降低的死亡率GISSI的研究结果、药物溶栓的优点和界限、药物溶栓的时间窗口、PCI的优点f.zijlstra.ehj.(2003 ) 即直接P

6、CI和溶栓荟萃分析(n=6478 )死亡率MACE PCI 5.5% 8.0%溶栓7.8% 14.0% P 0.001 0.001，结论：直接PCI可以降低AMI患者的短期和长期死亡率，右冠状动脉完全闭塞，正常的右冠状动脉造影(左前斜位)， 右冠状动脉完全闭塞的介入手术，导线通过闭塞处，球囊扩张，球囊扩张后动脉开通，狭窄，冠脉支架，植入支架，右冠状球囊扩张和支架植入，手术door-balloon 60-90min，0 h1h2h3h4h 55 Timi级开通率，(发病时间)，直接PCI溶栓治疗直接PCI设备和对医生的要求(ACC/AHA，2002 )，影像质量优良的x线设备操作者技术优异，成功

7、率达90%以上TIMI 2-3级，无急救CABG，脑卒中或死亡。 诊断人员对AMI能迅速作出反应：希望入口的气球时间为60-90分钟，可以制备GPb/a受体拮抗剂，大多数医院不具备上述条件，美国也有20%的医院可以进行心脏介入手术，能够进行急救PCI的医院更少因此，设想从基础医院将STEMI患者转送到心脏中心直接进行PCI。该方法的可行性、安全性和有效性如何？angioplastyvsthrombolysisforacutemyocardialinfarction :aquantitativeoverviewoftheeffectsofinterhospitaltransportation H

8、J . 21、转院PCI和不转院溶栓的荟萃分析总数(n=2466) PCI(n=1242 )溶栓(n=1224) p死亡率84(6.8% )，溶栓or PCI，DANAMI-2: 5个PCI中心，24个社区医院， 1572例结果：转院PCI者复合终点下降PRAGUE-1 or-2结果：转院PCI者复合终点下降，当地血栓溶解or PCI决定，评价时间、危险性，指标： 12h高风险和有无低危险血栓溶解或PCI条件决定治疗方式：血栓溶解或PCI全部可能： 3h，无高风险， 无再灌注治疗禁忌优先溶栓： 3h，PCI条件不足，时间延迟，优先PCI :高风险，时间延迟介入治疗支架的广泛应用药物洗脱支架远程

9、保护装置冠状动脉支架多条血管病变左主干病变的年增长率25% 2000年155万2005年240万， STE-ACS治疗：新药物治疗抗凝固治疗(LMWH/UFH) -抗血小板药(ASP、氯吡格雷、GP 2b/3a ) -他汀类降脂药-ACEI/ar b- BBB platelet aggregation，Thrombin Generation Thrombin Activity，模板活动thrombin generation，Thrombin Activity， aspirin ticlopidine clopidogrel lmw heparin heparin antithrombins，S

10、TEMI治疗的总结ESC，eurheartj.(2003 ) 24，28，1 .再灌注治疗是挽救患者生命的重要手段。 关键是，早期症状发生后6 h内(特别是12hr )能直接实施PCI溶栓失败者/3hr者，PCI/转院PCI PCI技术要求高、价格昂贵，但复通率高(95%) 2.不论溶栓与PCI如何，均应同时进行抗凝抗血小板治疗： ACEI禁忌症5 .对于对症处理休克、心力衰竭、心律失常，诊断在就诊10分钟内进行12诱导的ECG检查cTNT或cTNI，60分钟内得出结果，最初的结果阴性者在612小时后以ST压和TNI增高等指标筛选高风险组。ST不升高的ACS治疗进展、再血管化、顽固性或反复心绞

11、痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者建议紧急冠状动脉造影，对有中高风险特征的患者建议早期(72 )冠状动脉造影及血运重建术(PCI或CABG术)、 基于抗凝和Aspirin对氯吡格雷、肝素和LMWH (肝素，fondaparinux )、联苯胺、GP 2b/3a拮抗剂、糖尿病患者的建议1 .应尽快严格控制血糖在正常范围(Ic ) 2 .可能需要静脉注射胰岛素以正常控制血糖3 .建议糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案(I-A )。4、糖尿病NSTE-ACS患者静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ST压对ACS患者预后的影响为、(% )、0、1.

12、0、2.6、3.6、0.7 et al.eurheartj.(2003 ) 243360522，(n=918 ) baselinectniandoutcomesby 14 days，tni上升对ACS患者的预后的影响2002，维护战略，干预战略，VANQWISH，MATE，FRISC II，TACTICS-TIMI 18，VINO，RITA-3，RITA-3 frisc ii主要结果为：96 %浮动11蒙特、非不活动(n=1235 )、不活动(n=1222 )。 无ST段压力、非干预组、(日)、the fri sc-2 ecgsubstudy.eurheartj.2002； 23:41-49、抗凝治疗： ESSENCE TIMI 11B抗血小板治疗：氯吡格雷、b/a受体拮抗剂、ST段为ACS的抗栓治疗、ACS的血脂干扰、早期干扰、早期效益LDL-C为干扰的首要目标机体和心理恢复、a 3360 aspispis