急性重症胆管炎--讲稿.ppt

1、急性重症胆管炎，1，急性重症胆管炎，1。概念：急性重症胆管炎(ACST)是由胆管梗阻、管内高压、急性化脓性感染引起的。本病以肝胆系统疾病损伤为主，可进一步引起多器官功能损伤的全身严重感染性疾病。解剖摘要，原因，胆道梗塞：胆结石，胆道生虫，肿瘤，胆管狭窄都不能进入胆盐腔，细菌转移，会引起急性化脓性炎症。细菌感染：胆道内的细菌大部分来自胃肠道，其感染途径是通过十二指肠逆行进入胆道或小肠炎症时，细菌通过静脉系统进入肝脏，到达胆道系统，引起感染。我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次是胆道寄生虫和胆管狭窄。最近随着手术及介入治疗的增加，因胆管吻合口狭窄、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、内镜逆行胰胆管造影(

2、ERCP)、内支架置入等原因的人越来越多。病理生理学，胆管的扩张和缓冲能力也有限制。如果胆管梗塞没有解决，胆管压力继续升高，超过肝脏分泌压力时，肝脏停止胆汁分泌，胆汁堆积，发生化脓性细菌感染，导致胆管壁、附近器官、身体的重要器官损伤。在APC中，患者的肝内及/或肝外胆管壁充血水肿、增厚胆管粘膜充血、水肿、侵蚀、出血、弥散性小溃疡形成，有的溃疡更深，内有小结石，胆管壁形成很多小脓肿，少数患者发生局灶性坏死，甚至解冻。胆道梗阻导致胆管压力升高，压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内毛细胆管上皮细胞坏死，毛细血管破裂，胆汁通过胆管静脉回流，导致高胆红素血症。林爽检查血清总胆红素及直接胆红素

3、均上升，尿中胆红素及尿素原性。肝毛细胆管上皮坏死，毛细血管破裂，胆汁通过肝窦腔或淋巴管回流，进入血液循环，引起菌血症和败血症。临床上出现了韩战和高烧。进入血液循环的细菌数量与胆汁中的细菌数量成正比。牙齿中的大部分细菌仍然停留在肝脏，引起肝脓肿，这被称为胆源性肝脓肿。脓肿可能是多发的，主要位于胆管炎牵连的肝叶，多发性肝脓肿可能融合为大脓肿。反复发作的胆管炎和分散的肝脓肿长期没有愈合，最终形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩最常见于肝左外叶。在APC中，除了引起胆管及肝脏损伤外，炎症还会波及其周围的组织和器官，在手术及尸检中，在胆源性肝脓肿附近可以看到化脓性感染、膈脓肿、限制性腹膜炎、右下肺炎等。APC

4、还会引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎和膀胱炎、急性脾炎、急性化脓性脑膜炎等各重要器官的损伤，还会引起弥漫性血管内凝血(DIC)和全身性出血等严重损伤。症状征兆，通常病情紧急，突然剑突和/或右上腹部持续的疼痛引起恶心和呕吐，还有寒战和发烧，一半以上的患者患有黄疸。典型的患者有腹痛、寒战、发烧、黄疸等Charcot三联征，近一半患者有精神冷漠、焦虑、意识障碍、血压下降等迹象。症状腹痛发冷，高烧胃肠症状2，体征腹部压痛或腹膜刺激征黄疸，甚至意识变化休克表现2。诊断要点：(1)右腹部和右上腹痛、寒战和发烧、黄疸，即查科三联征；b见梗阻性近端胆管扩张。(2)感染性休克动脉收缩压力小于

5、或等于70MMHG，(3)精神异常发生(4)体温大于或等于39，(5)脉搏率大于或等于120次/min (6)白细胞计数大于或等于20109/L(7(8)，症状及治疗，临床表现：Reynolds 5连病Charcot三联症休克精神变化处理原则：紧急手术(切口减压，T管引流)全身支持联合抗菌药物，3，治疗程序及处方，一旦确诊，就要在抗休克抗感染的同时进行胆道手术，解除阻塞。术前准备：(1)抗休克：禁食胃肠减压、持续吸氧(鼻球或面罩)、导尿管留置、出入量记忆必要时，打开检测中心静脉压的两个可靠静脉通道。密切检测血压、脉搏、末端血氧饱和度，有条件地监视实时心电图。(2)抗感染(选择以下方法之一)广泛

6、的频谱抗生素抗厌氧菌(3)抗癫痫药、止痛药1)20%MgSO4 20ml添加的输入液iv gtt qd 2)654-2 10mg im q8h或阿托品0.5mg im q8h 3)3级ACST伴有胆源性肝脓肿，胆管外感染物质大量释放，仅胆管减压流已无法阻止病情发展。4级ACST伴有多器官功能衰竭，是严重感染的后期表现。MRI造影三维视频、结石、治疗原则手术治疗、胆总管探查、切开、T管引流管、胆总管Rouxen-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内括约肌切开术非手术治疗、龙石重阳联合疗法、胆总管探查、采石(2)病人情况不好，可以先用胆囊、胆双调术挽救生命。以后选择忌日做根治手术。3.介入治疗：内镜鼻

7、胆管减压引流，选择期间胆囊切除，胆总管切开术，直到病情稳定。术前健康史身体状况评估，心理社会支持状态，手术状态评估，身体状况心理和认知状态评估，护理评估，护理诊断/问题 护理评估 (1)缓解疼痛(2)控制体温过度感染，体温恢复正常(3)体液黄疸程度，退行情况。伤口和引流情况(见T管引流)2，半左针胃3，禁食(胃肠功能恢复)4，继续补充液(胃肠功能恢复后的低脂膳食)5，抗菌药物应用6，减轻参酌疼痛，7，T管引流管理：适当固定；保持有效的引流。观察并记录流入量、颜色、性质。预防感染。拔管(2周左右)8，并发症观察及黄疸预防：血清胆红素监测，近周VK1，指甲剪短。出血：100ml/h 3小时以上或有休克迹象。胆漏：低脂、高蛋白、高维生素膳食，少量多食。护理评价，(a)患者疼痛是否减轻。(b)体温是否恢复正常。(c)水、电解质和酸碱紊乱是否已更正。(d)