第26章 治疗心力衰竭的药物.ppt

1、,第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物,anti-CHF drug,anti-CHF drug,充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),又称慢性心功能不全，是一种多病因、多症状的慢性综合征。是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床以组织血液灌流不足及体循环或肺循环淤血为主要特征。,anti-CHF drug,第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类,一、 CHF时心肌功能及结构变化,收缩力 ，心搏出量，心率 ，心脏前、后负荷 ，心肌耗氧量 ，心肌收缩或舒张功能障碍

2、- 心室肌顺应性 体循环及（或）肺循环淤血。,（一）心肌功能变化：,anti-CHF drug,（二）心脏结构变化：,心肌细胞肥大;心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化-重构。,二、 CHF时神经内分泌变化,1.交感神经激活：由于收缩力 ，心搏出量，反射性兴奋交感， 血中去甲肾上腺素含量增加。早期代偿，晚期代偿失调，使病情恶化。,CHF 使 肾血流 RASS Ang-小动脉强烈收宿；醛固酮水钠潴留 心脏的负荷 加重CHF,RASS激活还促进生长因子的产生、引起心肌肥厚、心室重构。,3.其他：缩血管物质（AVP、ET）、舒血管物质（ ANP 、NO、PGI2），TNF- 收缩力降低,anti-CHF d

3、rug,2.RAAS的激活：,anti-CHF drug,三、心肌肾上腺素受体信号转导的变化,严重心衰时 1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。同时1受体与兴奋性G s蛋白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。,anti-CHF drug,四、药物分类,1.强心苷类药：地高辛等,2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等。 醛固酮拮抗药：螺内酯,3.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等。,anti-CHF drug,5.血管扩张药 硝酸异山梨酯、肼屈嗪、 硝酸甘油、硝普钠等。 6.非苷类正

4、性肌力药 米力农、维司力农等。,4. 受体阻断药：美托洛尔、 卡维洛尔等。,anti-CHF drug,第二节 强心苷类,强心苷 cardiac glycosides,来源：玄参科、夹竹桃科植物 紫花洋地黄，毛花洋地黄 一级心苷：植物中原有的 二级心苷：提取过程经水解而得,体内过程 药物 起效时间 给药途径 t1/2 洋地黄毒苷 慢 PO 7 d 地高辛 中 PO 36 hr 毒毛花苷K 快 iv 11 hr,代表药有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、毛花苷丙（Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最为常用。,a

5、nti-CHF drug,anti-CHF drug,药理作用及作用机制,一、对心脏的作用,1.正性肌力作用,（1）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷，舒张期延长。 （2）明显增加衰竭心脏的CO，TPVR （3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量,细胞外,细胞内,Na-K-ATPase,Na-K-ATPase,G,K+,Na +,Ca+,Na+,Na+ ,强心苷正性肌力作用机制,Ca+ ,anti-CHF drug,正性肌力作用机制：,强心苷与Na+ -K+ -ATPase（强心苷受体）结合，抑制酶活性，Na+ -K+交换受阻，细胞内Na+，膜内外Na+ 浓度梯度，通过 Na+ -

6、 Ca+ 双向交换机制， Na+ 内流 ，Ca+外流或Na+外流， Ca+内流 ；又通过“以钙释钙”,促进内钙释放 ，胞内游离Ca2+，心肌收缩加强。,anti-CHF drug,anti-CHF drug,2. 减慢心率作用（负性频率作用）,治疗量对正常人心率影响小。减慢衰竭心脏心率,P,舒张期延长，心脏休息充分,心肌自身供血,利于衰竭 心脏恢复,机制： 继发于正性肌力作用，CO 使迷走神经兴奋。 加强心肌对迷走神经的敏感性。,3. 对传导组织和心肌电生理特性的影响,anti-CHF drug,1）减慢传导 治疗量直接反射性兴奋迷神经走N 减慢房室传导 中毒量直接抑制窦房结、房室结、浦氏纤维

7、部分或完全房室传导阻滞,2）缩短心房ERP 强心苷钾外流增加复极加速ERP缩短,anti-CHF drug,3）自律性 治疗量窦房结迷走张力，促K+外流，最大舒张电位下移，自律性； 过量明显抑制浦肯野氏纤维Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张电位上移，自律性，ERP缩短；,二、对神经和内分泌系统的作用,anti-CHF drug,（+）交感中枢 与心律失常有关 （+）CTZ 恶心、呕吐 （+）副交感中枢 心率 ， （-）房室结传导。 使CHF患者血浆肾素活性 ，Ang 和醛固酮 ，（-）CHF时过度激活的RAAS。,三、利尿作用 增加肾血流量；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na

8、+的再吸收。,anti-CHF drug,四、对血管的作用,（-）Na+-K+-ATP酶VSM内Ca2+收缩血管外周和冠脉轻度收缩(可诱发缺血和心律失常）,CHF用药后: 交感张力 血管扩张与缩血管相抵BP不变或略升高。,anti-CHF drug,临床应用,1. 慢性心功能不全：伴有房颤和心率加快的CHF效果最好；风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好；对肺心病，活动性心肌炎效差；对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。扩张性心肌病，舒张性心衰不用（用ACEI)。,2. 心律失常 （1）房颤 通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。,anti-CHF

9、drug,不良反应及防治,（2）房扑 通过缩短心房肌不应期，将心房 扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导 产生治疗作用。,（3）阵发性室上性心动过速,1.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动,anti-CHF drug,（1）快速型心律失常：室早，也可发生二联律、三联律及心动过速、室颤 机制：抑制Na+-K+-ATP酶，也与引起的迟后除极有关。,（2）房室传导阻滞：迷走N兴奋性，抑制Na+-K+-ATP酶。,（3）窦性心动过缓,预防： 排除一切诱因：低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺氧。 密切观察病情：警惕先兆，室早、窦缓 60

10、次/分。,anti-CHF drug,治疗：,（1）立即停药，纠正电解质紊乱补钾，能阻止强心甙与Na+-K+-ATP酶结合,（2）抗心律失常：慢速型心律失常用阿托品，不宜补钾。快速型心律失常用苯妥因钠、利多卡因,（3）地高辛抗体Fab片段i.v, 对强心甙亲和力强心甙对Na+-K+-ATP酶的亲和力迅速中和地高辛，使之脱离Na+-K+-ATP酶，80mg可拮抗1mg地高辛,anti-CHF drug,2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻,3.神经系统反应：倦怠、思睡、头痛、眩晕、淡漠、精神错乱、视力模糊、畏光、色视异常（黄视、绿视）等色视异常可作为停药的指征。,防治：去除诱因，警惕先兆，治疗

11、心律失常 常规补钾，禁用钙剂。使用苯妥英钠。,anti-CHF drug,给药方法（原则） 1.全效量后再用维持量：现少用 2.每日维持量 缓给法：安全，适用于轻症者。速给法：速效，适用于重症者,anti-CHF drug,第三节 RAAS抑制药,ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。对舒张性心衰优于地高辛。,一、ACEI,常用药物：卡托普利（Captopril)、依那普利 （Enalapril)等。,anti-CHF drug,作用及机制,1.降低外周阻力，降低后负荷 Ang,(-)收缩血管，降低后负荷,抗

12、平滑肌增生、抗细胞有丝分裂,(-)缓激肽降解,NO、PGI2,扩血管、降负荷；,阻遏小动脉内膜和心肌重构和肥厚，并逆转； 2.减少醛固酮生成，减少水钠潴留，降低前负荷。,anti-CHF drug,3.抑制心肌及血管重构,减少心肌和血管平滑肌细胞中的Ang及醛固酮含量，从而防止和逆转心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加运动耐力，及提高生活质量。,anti-CHF drug,4.改善血流动力学作用 能降低全身血管阻力，增加心排出量；改善心舒张功能，降低左室舒张末压及容积；降低肾血管阻力，增加肾血流量。,5.抑制交感神经活性作用,Ang激动突触前膜AT1受体，促递质NA释放；激动中枢AT1受体，

13、加强中枢交感传递,加重心脏负荷。 ACEI减少Ang生成，抑制上述作用。,ACEI还能恢复下调的受体数量和功能，直接或间接降低血中儿茶酚胺,和精氨酸加压素的含量，提高副交感神经张力。 二、AT1拮抗药 氯沙坦（Losartan) 、缬沙坦 (Valsartan)等 1.选择性阻断血管紧张素与AT1受体的结合，发挥拮抗作用。产生与ACEI相似的治疗心衰的作用。,不良反应少， 不引起咳嗽、血管神经性水肿等。,三、抗醛固酮药,螺内酯,常规治疗基础上，加用螺内酯可明显降低病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状,第四节 利尿药,1. 能促进Na+、水的排泄，降低血容量，降低心脏的

14、前后负荷，改善心功能，消除或缓解水肿。,2. 对轻度CHF可单用利尿药，如噻嗪类；中度CHF可口服袢利尿药，或噻嗪类和留钾类药合用；严重CHF宜静脉注射呋塞米，并与ACEI及地高辛合用。小剂量应用。,第五节 受体阻断药,代表药： 美托洛尔（Metoprolol)、 卡维洛尔 (Carvedilol)。 比索洛尔,1.拮抗交感活性:通过阻断心脏受体，减少过多儿茶酚胺所致心肌毒性，特别减少过多儿茶酚胺所致大量钙内流，避免心肌细胞坏死；上调受体数量，恢复其功能，恢复其对尔茶酚胺的敏感性。,2.通过减少肾素释放，抑制RAAS，使心脏前后负荷降低及减慢心率来降低心脏耗氧量，改善心肌缺血和舒张功能，改善C

15、HF时的血流动力学效应。,3.抗心律失常和心肌缺血。 临床应用：应正确选择适应证（扩张型心肌病CHF)；从小剂量开始，逐渐增加剂量；起效时间比较慢，应与其他药物合并使用。,第六节 其他治疗CHF药,一、扩血管药,1.硝酸酯类(硝酸甘油，硝酸异山梨酯）：主要通过扩张动静脉，降压前负荷，略降后负荷。明显改善呼吸困难等到症状。,2 .肼屈嗪：通过扩张小动脉，降低后负荷，增加心排出量。常与其他药物联合应用，主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者。,3.硝普钠：通过扩张动静脉，降低心脏前后负荷，增加心排出量。作用快、强、短。主要作静脉点滴用于危急病例的抢救。,二.钙拮抗药：不作一线用药。 临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平（Amlodipi