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1、先天性心脏病 室间隔缺损临床护理路径,胸外科护理查房,江西中医学院 陈婷越 裴梦婷,先天性心脏病定义,先天性心脏病（congenital heart disease）是由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形.,先天性心脏病分类,先心病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、主动脉窦动脉廇，法洛四联症、艾森曼格综合征。 其中房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭较常见。,室间隔缺损,室间隔缺损：胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右分流的先心病。 约占先心病的25%,示意图,心脏室间隔缺

2、损示意图,室间隔缺损分类,约占78%，分为单纯膜部缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型。,约占20%，分为干下型和嵴内型二个亚型。,约占2%，分为流入道和小梁区二个亚型。,室间隔缺损病理生理（1）,室缺导致左向右分流，其血流动力学效应为： a）肺循环血量增多 b）左室容量负荷增大 c）体循环血量下降,室间隔缺损病理生理（2）,肺循环血量,肺动脉压力,肺血管阻力功能性,肺血管梗阻性改变,右心压左心压,右向左分流,肺血管组织 改变,艾森曼格综 合征,1、部分病人可无明显症状,部分较大室缺的病人易合并肺炎，且一旦发现肺炎，可诱发心力衰竭,4、大的室缺也可影响发育，并可导致胸廓畸形,2、部分病人可以表现为咳

3、嗽，呼吸困难，容易患感冒,3、,室间隔缺损临床表现症状,分流量较大者在肺动脉瓣听诊区可闻及第二心间增强或亢进 震颤,2、,室间隔缺损特殊检查,胸骨左缘第3、4肋间有响亮而粗糙的全收缩期杂音，伴有震颤,1、,随着病情的发展，肺血管阻力增高，左向右分流减少，收缩期杂音也随之减弱或消失而肺动脉区第二心间明显亢进,3、,1、胸部X线检查,2、心电图检查,小型缺损者无明显改变；中、大型缺损者心脏外形增大，以左心室增大为主，左心房也常增大；晚期可出现右心室增大、肺动脉段突出、肺血管影增粗。,小型缺损者正常或有轻度左心室肥大；中、大型缺损者左心室肥大或伴有右心室肥大。,室间隔缺损临床表现体征,3、超声心动图

4、检查,4、右心导管检查,M型超声心动图可见左心室、左心房和右心室内径增大，主动脉内径小。二维超声心动图显示室间隔回声中断并可提示缺损的位置和大小。,右心室血氧含量明显高于右心房，右心室和肺动脉压力升高。有时心导管可通过缺损进入左心室。,室间隔缺损临床表现体征,室间隔缺损诊断依据,1.出生后体检发现心脏杂音。,2.体查：胸骨左缘3-4肋间闻及3/6级收缩期吹风样杂音。,3.心脏彩超：“先天性心脏病-室间隔缺损，二、三尖 瓣少量返流”。,室间隔缺损治疗,先心病室缺的自然闭合率在21%-63%之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少。 对于可能自然闭合的先心病室缺病人

5、可以等待观查。不能自然闭合的先心病室缺病人有内科介入治疗和外科手术治疗两种方法。,室间隔缺损临床护理路径,临床路径是由临床路径发展小组(CPDT)内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让病人从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理。,室间隔缺损病例介绍,胸外科 16床 患者：肖依 女：3岁 住院号：844719 民族：汉族 病因：2011年10月19日因“室间隔缺损”入院。 入院后完善各项检查及术前准备，于10月25日在全麻低温体外循环下行室间隔缺损修补及卵圆孔缝扎术，术后恢复良好于11月2日出院。 住院共14天。,VS,室间隔缺失病

6、例:住院第一天护理路径,执行医嘱（标准路径） 胸外科常级护理 协助患者完善各项辅助检查 遵医嘱应用药物以及其他处理。 嘱患者午夜后禁饮食，翌日晨抽空腹血。,执行医嘱（执行路径） 病人入院后按临床标准护理路径执行,VS,室间隔缺失病例:护理与健康指导,入院护理评估 入院介绍：环境、制度、主任、护士长、主管医师、责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟，签双向承诺书，发放医患联系卡，告知住院规章制度，介绍病房设施及其使用方法。 消除恐惧，稳定情绪。 指导患者注意预防感冒，合理睡眠。 巡视病房患者睡眠情况。 监测生命体征 入院时： T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 Kg 变异：无,按标准

7、路径执行 监测生命体征 入院时： T 36.3 P 96次/分 R 20次/分 BP 100/52 mmHg 体重14.5Kg 增加项目：给予患者床护栏，防坠床。 不同之处：患儿年龄偏小，宣教主要对象是患儿家属。 变异：无,室间隔缺失病例:住院第24天护理路径,执行医嘱 胸外科常级护理 普食 协助患者继续完善相关检查。 主要护理路径 请假期间安全及健康指导 变异：有 因医院缺少手术中用药（鱼精蛋白），病人在此期间请假外出3天。,VS,室间隔缺失病例:住院第5天（术前一天）,执行医嘱（标准路径） 执行医嘱及护理常规 协助患者完成术前检查，查阅各项检查、检验结果。 遵医嘱做药物过敏试验，讲解皮试的

8、目的及注意事项。备术中用药。 术前1日晚遵医嘱应用镇静剂。,执行医嘱（执行路径） 按标准路径执行 不同之处：因患儿睡眠质量良好，未给予镇静剂。,VS,室间隔缺失病例:住院第5天护理与健康指导,健康指导：指导患者22：00后禁食，24：00后禁饮食，讲解禁饮食的意义。 监测：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 Kg 备皮、备血。 通知患者24：00后禁饮食。 指导患者注意预防感冒。 指导患者练习床上大、小便，放松技巧及有效咳嗽。 变异：无,按标准路径执行 监测：T 36.6 P 90次/分 R20次/分 BP102/56mmHg 不同之处：在床头挂手术、 禁食标识牌。 再次通知患者

9、家属监督患儿24：00后禁饮食。 变异：无,VS,室间隔缺失病例:住院第5天（手术当日）,执行医嘱（标准路径） 测T、P、R、BP，异常者，通知医生。 术前半小时注射术前针。 术后执行心胸外科监护室护理常规 特级护理 执行术后医嘱 书写特护记录,按标准路径执行,VS,室间隔缺失病例:术后护理与健康指导,再次检查手术区域皮肤及禁饮食情况。 核对床号、姓名、手术腕带。 备齐病例、术中用药及术中所用物品。 与手术室人员进行床头交接及查对。 按要求准备监护仪、微量泵、呼吸机、吸氧装置。 术毕与手术室护士认真交接患者病情、各静脉输液管道及用药和速度，交接,按标准路径执行 监测:T 36.4 P91次/分

10、 R 20次/分 BP108/61mmHg 增加项目： 填写手术交接单。 吸痰、约束带装置。 不同之处：拔管后，告知其家属限制饮水的意义。 变异：无,室间隔缺失病例:胸腔闭式引流管,室间隔缺失病例:心包纵隔引流管,室间隔缺失病例: 住院第67天（术后第12天）,VS,执行医嘱（标准路径） 遵医嘱患者转出监护室。与病房护士详细交接患者情况，妥善安置患者。 执行心胸外科术后护理常规。 级护理。 执行术后医嘱。 给予流质饮食。,按标准路径执行,VS,室间隔缺失病例: 住院第67天护理与健康指导,监测：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg SpO2%。 取合适体位，抬高床头15。30。 给予患者

11、吸氧 L/min。 观察伤口敷料。 观察引流管位置、引流量、引流颜色。 保持各种管道通畅。 观察刀口疼痛情况。 观察患者睡眠情况。,按标准路径执行 监测：T 38.5 P127次/分 R28次/分 BP 110/70mmHg SpO298%。 增加项目：在床头挂防脱管、防坠床等标示牌。 引流量超过600ml更换引流瓶 每天更换穿刺口敷料 变异：无,VS,室间隔缺失病例: 住院第67天护理与健康指导,指导家属协助患者进行拍背，排痰，咳嗽，告知排痰的重要性 指导患者进食米汤、牛奶、鱼汤等流质饮食。 变异：有 无。,VS,室间隔缺失病例: 住院第813天护理与健康指导,执行医嘱（标准路径） 执行心胸

12、外科术后护理常规。 级护理。 执行术后医嘱。 给予普通饮食。,按标准路径执行,VS,室间隔缺失病例: 住院第813天护理与健康指导,监测：T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 。 取平卧位或侧卧位。 给予患者吸氧12L/min。 协助医生拔除引流管。 观察刀口敷料。 保持各种管道通畅。 指导患者下床活动。 观察患者睡眠情况。 指导患者普通饮食，保持大便通畅，多食蔬菜、水果。 变异：无。,按标准路径执行 监测：T 36.5 P 123次/分 R 20次/分 BP 114/60mmHg 。 给予患者吸氧12L/min。 增加项目：更换相关标识牌。 变异：无。,VS,室间隔缺失病例:住院第14

13、天（今日出院）,执行医嘱（标准路径） 停止各种医嘱，整理病案。 遵医嘱为患者办理出院手续。 遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项，不可擅自停药、改药及增减药量。,按标准路径执行,VS,室间隔缺失病例:出院健康指导,向患者交代出院后注意事项。 指导患者回家后医积极心态适应术后生活，自理个人生活。 进食高营养、富含纤维素、维生素、低脂肪、低胆固醇饮食；少食动物内脏、腌制品。 保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气新鲜。 嘱患者1个月、3个月、6个月后门诊复查。,按标准路径执行 不足之处：出院2周内责任护士电话回访或家访，健康指导，并解答患者提出的问题。 变异：无,VS,室间隔缺失病例:出院健康指导,坚持体能锻炼，劳逸结合，循序渐进。 出院2周内责任护士电话回访或家访，健康指导，并解答患者提出的问题。 变异：无,两病救治,景德镇,萍乡,新余,南昌,鹰潭,去年，我省