急性灭鼠剂中毒

1、急性灭鼠剂中毒,急诊内科,杀鼠剂(鼠药)是指一类可以杀死啮齿动物的化合物，目前我国市场管理混乱，特别是政府屡禁不止的剧毒杀鼠剂混迹市场，已造成了人畜伤亡。 据不完全统计，自1997年以来全国除西藏、台湾外，所有的省、市、自治区均有禁用的杀鼠剂中毒事件发生。河南省两年间报告杀鼠剂中毒人数为275人，其中死亡63人。,99年重庆某村两个月10余人出现原因不明疾病，4人死亡，经查是人为投放杀鼠剂所致。同年山东荷泽地区发生百余例剧毒杀鼠剂中毒。山西沁县某学校有人投放杀鼠剂，致150人中毒。今年12月，中国预防医学科学院中毒控制中心共处理杀鼠剂中毒件20余起，中毒者达400余人。 从上述情况可见，由于对

2、杀鼠剂的管理、使用不当，已经给人们生命财产造成一定的危害；另一方面，部分急诊医师对杀鼠剂中毒不了解、不熟悉，常有误诊、误治的情况发生。,病例分析,病史患者，男，30岁，因“误服毒鼠强后神志不清36小时”而于7月5日5时急诊入院。患者7月3日下午5时许因饮酒后误服毒鼠强约10克，叫之不醒，全身抽搐，口吐白沫，大小便失禁，伴有呕吐，吐出胃内容物。当即送至当地医院抢救，发现呼吸微弱，口唇发绀，给予气管插管，机械辅助呼吸，并同时给予洗胃、导泻、输液、利尿、头部物理降温等处理。于7月4日上午10时出现血压下降，无尿，全身浮肿，下午6时许肌注二巯基丙磺酸约0.125，仍四肢抽搐，SpO2低约8090%（机

3、控呼吸，模式AC，VT500ml，RR 12次/分，FiO2 60%）。2小时后又给予解毒剂二巯基丙磺酸纳0.125。虽经积极抗休克、扩容、利尿等处理，仍无尿、血压维持在60803040mmHg之间，四肢厥冷，自主呼吸少，两侧瞳孔对光反射迟钝，四肢抽搐频繁，为进一步救治，转来本院。,病例分析,查体T 38.5，R18次分（机控加自主），P 115次分，BP 8059mmHg，CVP20mmHg。中度昏迷状态，两侧瞳孔等大等圆，4mm，光反射迟钝，球结膜水肿明显，眼球固定。全身浮肿，皮肤可见多处淤斑、淤点，四肢持续抽搐。心律齐，心音中等，各辩膜未闻及杂音；两肺呼吸音清；腹软，肝脾未及，移浊，两下

4、脚可见凹陷性水肿。四脚腱反射，病理征未引出。,病例分析,辅助检查血常规，WBC34.8109/L，N 0.95，L0.05，RBC 4.231012/L，HGB 120g/L，PLT94109L。大生化：谷丙转氨酸1739 IUL，谷草转氨酸44.5 IUL，r-谷氨酰转肽酶356 IUL，谷酸脱氢酶7436 IUL，肌酸激酶8476IUL，CK-同功酶12803 IUL，a-羟丁酸脱氢酶3681 IUL，总胆红素51umol/L，直接胆红素40.4umol/L，间接胆红素10.6umol/L，胆汁酸178.7umol/L(正常L13umol/L)，血糖2.2mmol/L，尿酸1159mmol

5、/L，血钾8.1mmol/L，钠140.mmol/L，氯104 mmol/L，钙1.59 mmol/L，磷 1mmol/L，镁1.26 mmol/L，凝血酶原时间48S，凝血酶时间不凝，部分凝血活酶时间93.7S，纤维蛋白原0.67g/L。AT-0.09g/L(正常0.250.33/L)，肌钙蛋白I1.257mg/L(正常0.000.1mg/L)。动脉血气分析示代酸。剩余物及血清毒理分析均确定为毒鼠强。,病例分析,诊断毒鼠强中毒。累及多个器官衰竭，其中包括中枢神经、呼吸衰竭、心肌损害、心源性休克、急性肝衰、急性肾功能衰竭、DIC、间隙综合征、高血钾等。治疗过程给予脑保护、机械呼吸、强心、血滤加

6、血透、二巯基丙磺酸纳解毒剂等。住院4天，经积极抢救，脑部功能没有恢复，两侧瞳孔等大固定，光反射消失，自主呼吸无，头眼反射水平垂直均消失，血压下降，全身浮肿（毛细血管渗漏）明显，家属放弃治疗，撤机10分钟后心跳呼吸停止,中毒分类,（一）起效急缓分类 1.急性灭鼠药 毒鼠强和氟乙酰胺 2.慢性灭鼠药 抗凝血类敌鼠钠和灭鼠灵等,（二）按灭鼠药毒理作用 1.抗凝血类 （1）第一代 华法令（灭鼠灵）、克灭鼠、敌鼠钠 （2）第二代 溴鼠隆 2.兴奋中枢神经系统类 毒鼠强、氟乙酰胺、氟乙酸钠 3.其他类 安妥（增加毛细血管通透性）；杀鼠优（抑制烟酰胺代谢）；敌鼠磷（有机磷类）；鼠立死（维生素B6拮抗剂）,病

7、因,误食、误用 服毒或投毒 二次中毒 皮肤中毒或呼吸道吸入,毒鼠强,毒鼠强为国家禁止生产、销售及使用的剧毒杀鼠剂 。中国预防科学院中毒控制中心报告，2000年毒鼠强中毒人数比前一年递增50%，占各种中毒的首位 ，大部分投毒事件与毒鼠强中毒有关。,毒鼠强,理化性质 商品名有“三步倒”、“一扫光”、“没鼠命”、“王中王”、“四二四”等 ，为有机氮化合物 。 性质稳定，微溶于水、氯仿和丙酮，难溶于乙醇。化学结构式为环状，化学性质稳定。经消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于体内，并很快均匀分布于各组织、器官中。毒鼠强以原形从尿液和糞便中排泄，可致二次中毒。毒鼠强排泄缓慢 ，毒力极强。,毒鼠强,中毒

8、机理及病理改变 毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。作用机理是拮抗氨基丁酸（GABA）的结果。GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后，中枢神经呈过度兴奋致惊厥，这种作用是可逆的。,毒鼠强,临床表现 毒鼠强可由口咽粘膜及胃吸收，且无需经代谢即有直接致惊厥毒效，故中毒潜伏期短，发作快，多数在进食后0.51h内发病，最短为数分钟，最长可达13h。除此之外，氟已酰胺与杀鼠嘧啶也有致痉作用，但后二者需经体内吸收后代谢，引起代谢异常才会致惊厥，故中毒潜伏期长，据此可进行鉴别。毒鼠强经口服后一般0.51.0hr发病，而后二者发病潜伏期为215hr，因此发作迅速且抽搐

9、者，首先应怀疑毒鼠强中毒。,毒鼠强,临床上以反复发作强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥及昏迷为其特点。严重病例可出现咯粉红色泡沫痰。其表现为序贯发生的以颅脑损害症状相对突出，同时伴有呼吸功能、心、肝及胃肠功能不全的多脏器功能失常综合征（MODS）。亦可出现精神症状、痴呆，识别能力、记忆力降低，恢复期可有全身多处肌肉疼痛。小儿患者可因中毒性脑病而长期智力低下。,毒鼠强,实验室检查发现白细胞总数明显升高；心肌酶明显升高，病情越重升高越明显。其升高原因主要由于脑组织严重缺氧、骨骼肌反复强直痉挛损伤所致，同时也与心肌直接受损有关。毒鼠强中毒后病人的脑电图多为中-重度异常，可见癫痫样波和波。 心电图可见窦律过

10、速或过缓，同时可伴ST-T改变，少有其他严重的心律失常。 中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心力衰竭致急性肺水肿等。,毒鼠强,诊断 临床上遇有进食后数分钟至半小时即出现恶心、呕吐、抽搐及意识障碍者应高度警惕毒鼠强中毒。确诊则需抽血或取排泄物行毒物分析和浓度测定。 尚需与其他神经毒性杀鼠剂如氟乙酰胺、磷化锌等鉴别，但后者潜伏期较长。氟乙酰胺潜伏期为2-12小时，而磷化锌更长。同时也应与癫痫等其他神经系统疾病鉴别。,毒鼠强,治疗 洗胃 中毒后8小时内胃肠道黏膜毒物浓度最高，故洗胃应尽早在此时期内完成，以减少毒物吸收。中毒病人

11、多有意识障碍，因此，凡中毒病人均应立即放置胃管，予清水反复洗胃。其后可经胃管注入50%硫酸镁导泻，50g活性碳吸附残留的毒物。,毒鼠强,控制抽搐 尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。中毒后早期使用苯巴比妥钠对毒鼠强致惊厥有拮抗作用。制止抽搐的药物宜以苯巴比妥钠首选。 用法一般为0.1-0.2肌注Q8h。苯巴比妥钠减量太快或维持时间太短，易造成病情反复。止惊药物应用时间一般一至两周,严重病例最长可达一月以上。对于全身抽搐、四肢痉挛似癫痫样大发作者，联用大剂量安定静脉点滴维持很重要。,毒鼠强,近年来，已有资料表明巯基化合物对毒鼠强急性中毒有一定的治疗作用，进行巯基化合物对毒鼠

12、强急性中毒小鼠的实验治疗，发现二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）和二巯基丁二酸钠 （DMS） 能不同程度地延长症状潜伏期和降低中毒小鼠的死亡率。应斌宇等报道二巯基丙磺酸钠治疗急性毒鼠强中毒患者11例，取得了显著疗效，提示该药具有特效解毒作用.,毒鼠强,血液净化治疗 血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法 . 防治MODS 恢复期的高压氧治疗 中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症，高压氧治疗是其恢复期的主要治疗措施，其疗程一般为1-3个疗程（10天为一疗程）。,氟乙酰胺,为无色无味不易挥发的白色物质，易溶于水，对人畜有剧毒。是我国目前杀鼠剂中毒的第二位元凶。 通过消化道和损伤的皮肤

13、粘膜吸收，进入机体后脱氨形成氟乙酸，进而合成氟柠檬酸，抑制乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢为乌头酸，结果柠檬酸在组织内大量积聚、三羧酸循环能量代谢过程受阻，从而引起中枢神经系统，心血管系统为主的毒性损害。聚积的氟乙酸、氟柠檬酸对神经系统也有直接刺激作用。,氟乙酰胺,临床上分为神经型及心脏型，国内以前者更为多见。中毒后潜伏期为30分钟至6小时，先表现为恶心、呕吐、上腹不适、头晕、头痛、烦躁不安、神志恍惚、肌颤，严重病例出现全身阵发性、强直性抽搐，并可反复发作，进行性加重，终因呼吸衰竭而死亡。病程较长的患者多伴有心律失常、心肌损害。,氟乙酰胺,中毒急救 使用乙酰胺（解氟灵），乙酰胺可与氟乙酰胺竞争酰胺酶

14、等，使其不能脱氨产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有机氟对三梭酸循环的干扰，恢复机体的氧化磷酸化代谢，可减轻中毒症状。在中毒后7d 内使用有效，乙酰胺不能立即控制抽搐，抽搐者仍用地西泮或苯巴比妥钠等镇静抗惊。综合对症包括防治脑水肿、保护心肌、预防并发感染、维持水电解质酸碱平衡。,溴鼠隆,中毒机制是干扰肝脏对维生素K的作用，抑制凝血因子、，影响凝血酶原合成，使凝血时间延长，代谢产物可破坏毛细血管壁。本类毒物作用缓慢，鼠中毒后34d才死亡，人口服后也要34d才出现症状，且有蓄积作用。,溴鼠隆,维生素K为特效拮抗剂。误服后可予一般对症治疗，观察45d无出血倾向、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常，不需

15、用维生素K治疗。轻度血尿或凝血酶原时间及凝血酶原活动度不正常，维生素K1020mg肌注，每日34次。严重出血者，首剂1020mg静脉注射，继而6080mg静脉点滴，1日总量可达120mg。出血症状好转后逐渐减量，一般连续用药1014d，出血现象消失、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常后停药 。,溴鼠隆,肾上腺糖皮质激素可以减少毛细血管通透性、保护血小板和凝血因子、促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情使用，并同时给予大剂量维生素C及芦丁。有内脏器官出血时应及时救治，要特别警惕脑出血等险症。,磷化锌,口服后与胃酸作用生成氯化锌和磷化氢，氯化锌腐蚀胃粘膜，引起溃疡和出血，磷化氢抑制细胞色素氧化酶，使神经细胞内呼吸障碍。损害心、肝、肾、肺和神经系统。为应用最早最广泛的杀鼠剂，目前农村市场上仍可见到。,磷化锌,立即令中毒者口服1%硫酸铜溶液，每515min服15ml，共35次。硫酸铜可与磷化锌形成磷化铜薄膜，阻止磷化锌与胃酸作用。继而以0.05%高锰酸钾溶液洗胃，后灌入活性炭混悬液，以硫酸钠2040g导泻，禁用硫酸镁及油脂类。由于无特效解毒药，主要采用综合对症治疗如治疗胃出血、防治肺水肿和脑水肿、保护心肝肾