循证护理1-2007

1、循证护理evidence-based nursing,学习目标1,写出循证护理、系统综述、临床实践指南的定义 叙述循证护理的实施步骤 描述循证护理的基本要素 解释系统综述的基本步骤和方法 叙述系统综述的质量评估要点,问题,癌症化疗病人的口腔溃疡如何预防？ 长期卧床病人定期翻身的频率？ 护患比例应该是多少才能保证护理质量？ SARS时应该怎样洗手？穿几层防护衣？ 如何提高护士洗手的依从性？,询证护理,循证实践：卫生保健人员审慎地、准确地、明智地将所获得的最佳科学证据与其临床知识和经验结合，并参照病人的意见，在某一特定的领域作出符合病人需求的临床变革。 循证护理：护理人员在计划其护理活动过程中，审

2、慎地、准确地、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据过程。,循证实践的核心思想：卫生保健领域的实践活动应以客观的研究结果为决策依据。 实质内容：通过将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，提出有效的方法，可节约卫生资源。,循证护理的益处,给病人带来的益处 给护士带来的益处 给政府带来的益处,询证个案,情景：美国一位糖尿病病人咨询一位在糖尿病门诊工作的护士关于阿司匹林延缓糖尿病视网膜病变的进展的问题 护士的处理：进入美国国立卫生研究所的网址（），查到一篇由NIL资助的研究成果报道-“

3、糖尿病视网膜病变的早期治疗”的全文。结果提示：阿司匹林疗法对糖尿病视网膜病变没有明显的治疗作用。 结果：解释,循证护理的实施步骤,第一阶段：寻找并确立证据阶段系统综述 确立问题 寻求证据 评价证据 第二阶段：施证阶段，遵循证据要求进行护理 运用证据，制定护理计划 评价效果：实施并检测实施结果,确定问题（想找什么证据）,收集并列出证据,评价证据,使用最佳证据,评价应用后效果,循证护理的基本要素,循证护理的基本要素 获得最佳护理研究证据 最新 最真实可靠 重要临床应用价值 护理人员丰富的临床经验和实践技能 充分考虑病人的需求,研究证据的来源,原始研究证据 二次研究证据 数据库 Cochrane图书

4、馆：临床疗效研究证据最好最基本来源 循证医学评价 临床证据 临床实践指南 美国国立指南库 英国指南库 加拿大指南库 期刊 循证医学杂志 循证护理杂志：提供与护理相关的最好研究和最新证据的国际性期刊,思考,循证和观察、实验研究的共性和区别,系统综述：是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；依据科学的评价标准，筛选出符合质量标准的文章；并用统计学方法进行综合，得到定量的结果证据；对所获得的证据加以说明（等级、推荐建议），得出可靠的结论，为作出疾病诊治、护理、康复决策提供科学的依据。 Cochrane系统综述：国际公认最高质量,系统综述的基本步骤和方法,进行Cochra

5、ne系统综述有七个步骤 提出并形成问题 检索并选择研究 对纳入研究的质量问题进行评价 收集提取资料 分析资料并形成结果 结果的解释 系统综述的改进与更新,评估证据的方法,缩小评估范围 筛选出密切相关的题录 查找选定题录的原文 批判性阅读全文,在阅读研究性论文时的思考,研究目的是什么 研究的设计和方法与目的相符吗 对文献的评论贴切吗 对其可靠性和有效性的影响因素做了充分的了解和控制吗 解决了提出的研究问题吗 其结论与新近的资料相符吗 谁曾从事了这项研究 你有足够的信息去重复此研究吗,在阅读非研究性论文时的思考,写这篇文章的目的是什么 有其他支持证据的资料吗 提供了什么新观念、新方法 什么形成了这

6、篇论文的基础 这篇论文的强处和不足是什么 谁写的这篇论文,在阅读综述文章时的思考,作者提供了评价文献的方法吗 对文献研究得透彻吗 综述回答了提出的问题吗 结论与提供的证据相关吗 谁作的综述,在阅读临床准则时的思考1,目的 制订准则的目的清楚吗 该准则针对的人群清楚吗 针对的健康状况规定了吗 证据 收集证据的过程清楚吗 对该准则进行了独立的评估吗,在阅读临床准则时的思考2,制订 谁发展了该准则 所有关键的技能训练都包括在内了吗 考虑当地的环境了吗 传播 清楚怎样传播此准则吗 传播过程有效吗,在阅读临床准则时的思考3,实施 该准则清楚且易懂吗 对重要的例外注意了吗 指出了病人怎样被告知选择权吗 有

7、评论的期限吗,在阅读临床准则时的思考4,准则的价值 有护理结果被影响的证据吗 这一结果对病人和委托人重要吗 考虑介绍该指南的益处和不足了吗 考虑指南传播和实施的费用了吗,系统综述计划书的4个要素 研究对象的类型 研究的干预措施或进行比较的措施 主要的研究结果的类型 研究的设计方案,系统综述计划书的内容 系统综述的题目 背景资料 目的 检索文献的方法和策略 选择合格文献的标准 评价文献质量的方法 收集和分析数据的方法,对纳入研究的质量问题评价内容,是否详细介绍了研究方法 是否说明随机分组序列产生的方法及隐藏方法 是否描述并实施了恰当的双盲方法 是否事先计算样本大小 统计方法是否正确 对退出和失访

8、病例和退出理由是否做了详细介绍 对阳性结果是否计算了把握度 测定结果时有无偏倚,Meta分析的基本概念和方法,Meta分析法是1976年由Glass首先正式提出的 是大多数系统综述的最后一个步骤 是对资料进行统计学的综合 Meta分析法定义：以综合已有的发现为目的，对单个研究结果进行综合的统计学分析方法，利用统计学技术综合多个同类研究结果，对结果变量或某特定方法、措施的效应进行定量分析。,基本思想是依靠系统全面地收集全世界已发表或未发表的具有某一可比特性的文献，筛选出符合质量标准者，应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价，对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较得出综合的、可

9、靠的结论，为临床提供质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施、方法、药物，指导临床实践，同时还可为临床科研提供重要信息。,优点：通过增大样本量来增加结论的把握度，解决研究结果的不一致性,Meta分析法的基本步骤, 提出需要并可能解决的问题 确定检索策略，检索有关文献 评价文献质量，剔除不满足要求的文献 综合分析文献资料 总结报告研究结果,Meta分析法文献资料综合分析,文献资料综合分析：包括定性分析和定量分析 基本步骤是： 确定研究效应的统计指标，如计量资料检验统计量t值、u值、F值、相关系数r和计数资料的率、比值比(OR)、相对危险度(RR)、 值等 对多个独立研究进行同质性检验 对具

10、有一致性的统计量进行加权合并，综合估计出平均统计量，对综合估计的统计量进行统计检验和统计判断，最后计算某些统计指标的95可信区间等。,系统综述质量的评价标准1,题目是否陈述了是RTC的Meta分析或系统综述 摘要的目的中是否明确描述了临床问题 是否使用了结构式摘要 摘要的资料来源中是否列出资料库和其他信息来源 摘要的评价方法中是否描述了选择标准、研究特征、评价方法,系统综述质量的评价标准2,摘要的结果中是否对纳入或排出的RTC进行描述，其定性定量主要结果及亚组分析 摘要的结论是否对主要结果加以描述 正文的序言中是否明确地描述了临床问题，干预治疗的生物学合理性和进行Meta分析的理由 方法部分是

11、否描述了检索情况包括详细介绍资料信息来源,系统综述质量的评价标准3,有无纳入和排除标准（确定收集对象、干预措施、主要结局、研究设计） 有无描述对有关文章的评价标准和过程（如评价时设盲情况、质量评价用什么标准评价结果） 提取资料的过程和方法 是否描述了研究设计类型，对象特征、干预方案、结局定义、异质性评估,系统综述质量的评价标准4,定量资料综合方法使用何种统计方法及其使用理由，缺失资料处理和敏感性分析 结果中是否包括检索、筛选流程图 描述每项试验的特征（如年龄、性别、病人数、干预措施、剂量、疗程、随访时间等） 定量资料综合的结果报告（包括可信区间）ITT分析 讨论部分对关键结果进行概括，根据得到

12、的证据总和和讨论结果，描述潜在偏倚，提出将来研究方向,学习目标2,写出临床实践指南的定义 叙述循证护理证据的评价要点 叙述评价最佳研究证据的质量的标准 解释Stetler的研究应用模式的过程,证据的应用,循证护理证据的评价 内在真实度：真实程度 研究设计是否严谨：RCT 研究对象是否具有代表性 合适的纳入和排除标准 样本量合适 观察结果是否真实 测试结果的精确性和重复性 测试指标对测试结果的敏感性和特异性 用盲法判断研究结果 资料的收集和整理的客观性 统计分析方法是否正确 外在真实性：代表性和推广性 Meta分析,McMaster循证医学中心随机对照试验（RCT）质量评价标准,是 否 随机分配

13、形成实验组 受试者不知道试验分组情况 试验者不知道试验分组情况 所有的测量结果都被描述和分析 用“盲法”进行实验组的效果评价 对照组和实验组入选条件等同 研究者根据研究目的，对实验组进行干预， 而对照组不接受干预 实验组与对照组的测量工具及评价方法一致 变量的测量方法可靠 分析资料的统计方法恰当 注：5个或5个以上“是”，研究入选RCT，少于5个只作描述性总结,临床护理指南的运用,临床护理指南（clinical practice guideline,CPG）：是针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床人员作出恰当处理的指导性意见。,临床实践指南的形成过程,明确目的和意义 成立小组 对文献的系统综

14、述 形成指南 对指南草案进行评审 周期性的回顾和更新该指南,证据的等级和推荐意见的级别,对多项RCT的系统综述（-a） 单项RCT（95CI较窄）（-b） 多项队列研究的系统综述（-a） 单项队列研究（-b） 结局研究（-c） 多项病例对照研究的系统综述（-a） 单项病例对照研究（-b） 系列个案分析、描述性研究及质量较差的病例对照研究 未经分析评价的专家小组报告或意见,证据的等级和推荐意见的级别,A级：证据极有效，可推荐给所有临床人员 B级：证据有效，可建议推荐给临床人员 C级：证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎 D级：证据的有效性受到相当的限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制 E级：证据未建立有效性,护理领域证据的独特性,护理学科证据的特点：证据的多元性 最佳证据：RCT 但RCT有时既不可能也不符合伦理道德 护理专业