吞咽困难业务学习.ppt

1、,吞咽困难,十七病区 神经外科,PART 01 概 述,PART 02 生理病理机制,PART 03 临 床 评 估,PART 04 吞 咽 康 复,目录 CONTENTS,PART 01 概 述,概 述,分 类,1,529,3,681,器质性吞咽障碍,进食通道异常,进食通道完整 或基本完整,功能性(神经性)吞咽障碍,脑血管意外(急性期) 29% 64%的患者出现不同程度的吞咽障碍 多伴有构音障碍、摄食困难,老年人 87%不同程度的进食困难 68%明确的吞咽障碍 46%经口摄食困难 35%进食姿势不良,流行病学,5173%的有吞咽困难的卒中病人会发生误吸，即食物或唾液侵入气道，并进入真声带以下

2、的气管。 。,概 述,吞咽困难的并发症： 误吸、营养不良、脱水,误吸是发生肺炎最显著的危 险因素，一项卒中病人的回 顾性研究发现误吸使肺炎发 生率增高7.6倍,吸入性肺炎造成急性卒中相关死亡的34%,分类：化学性、细菌性、机械性气道梗阻,是卒中后第一个月内患者死亡的第三大因素,吞咽困难的其他并发症,营养不良 脱水 鼻饲令患者感到痛苦，造成心理及情绪改变 影响卒中康复结局 延长住院时日 增加死亡率及致残率 增加花费,概 述,PART 02 生理病理机制,感知阶段,口阶段 口准备阶段 口自主阶段,咽阶段,食管阶段,请替换文字内容,吞咽的正常过程,1、口腔期：又可细分为口腔准备阶段和口腔自主阶段；

3、（1）口准备阶段要点：充分张口接受食团；分解、咀嚼食物，形成食团并将其保持在口腔内；软腭位于舌后部以阻止食物或流质流入咽部。（流质与固体食物的准备）,（2）口自主阶段（口腔推进阶段） ：预备好的食团经口腔向咽部推动，唇及颊肌收缩向后传送食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通过口腔到舌根部。进固体食团时，食团在口咽部逐渐聚集需要至少10秒钟。,2、咽阶段：食团从咽部向食道推进的过程。咽期需要口腔、舌肌、咽肌和喉肌的序列激活。软腭抬高，直抵咽后侧壁，关闭鼻咽部 。会厌覆盖喉口，防止食团误吸入气道。舌骨上抬，舌肌根部收缩将食团挤压于咽后壁，食道上部肌肉放松，环咽肌由上到下次序收缩，使食团进入

4、食道。,3、食道阶段：食团通过食道上括约肌后，食道肌肉蠕动波推动食团通过食管进入胃。,吞咽生理过程,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,16,吞咽食团,吞咽液体,口腔的感觉支配,硬腭、上腭齿、牙龈、上唇的知觉由上腭神经支配 舌、下腭齿、牙龈、口腔下面及脸颊粘膜由下腭神经支配 舌前2/3部的味觉由面神经支配 舌后1/3部的味觉由舌咽神经支配,神经支配,面肌（进行食物吞咽和保持在口腔内）,咀嚼肌（咀嚼、搅拌、食物形成）,腭肌（食块的口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁）,舌肌（咀嚼、食块形成、食块送吞）,舌内肌：起改变舌形的作用，舌下神经支配 舌外肌：改变舌的位置，舌下神经支配,舌骨肌（伴随舌

5、骨运动上下移动喉部，参与吞咽反射）,舌骨上肌：在舌骨上部运动，提高舌骨三叉神经、面神经、舌下神经支配 舌骨下肌：降低舌骨舌下神经、颌神经支配,发挥咽部功能的肌肉分为两类： 纵行肌：抬高咽部，舌咽神经支配 环状肌：收缩咽部，迷走神经支配,食管,26,吞咽各期的障碍,口腔期吞咽困难 共同特征：流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞与硬腭，食物咀嚼不当、哽噎或咳嗽。 伴发征象：食物经鼻返流、构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失。 影响因素：一般影响流质吞咽，或纤维较多的食物（牛肉），半流质和粘稠性食物较易控制，对该期患者较适合。,吞咽时食物堵塞、并能指出颈上部堵塞 的部位。,食物经鼻返流、误

6、咽、气喘、吞咽启动延迟，咽 喉感觉减退或丧失、音质沙哑、呕吐反射减退或 消失，可伴有构音障碍或迟缓不能。,该期病人进食半流质较易控制，进食 流质困难。,伴发征象,病人主诉,影响因素,咽期吞咽困难 最常见的症状：呛咳,食物上端括约肌无力，食物粘滞在食道壁上甚至返流。 病人表现为：自觉胸 闷不适，烧心。,食管下端括约肌关闭不全会出现胃内容物返流，可返流至喉部或咽部，出现声音嘶哑，甚至喉痉挛。少量胃内酸性物质刺激可诱发支气管痉挛，哮喘。 胃内容物返流吸入可致支气管炎、肺炎。,食管期吞咽困难,病人常主诉吞咽时感觉固体食物被卡住了，并指出部位，但进食流质食物无问题。,发病机制,脑干或双侧皮质延髓束 单侧

7、核上性,吞咽困难,损伤,PART 03 临 床 评 估,中国脑卒中康复治疗指南推荐意见,建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查(级推荐),请替换文字内容,两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(级推荐，B级证据)。 建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(级推荐，B级证据)。,33,吞咽管理,入院进第一口食物/水之前,主管医师

8、或护士筛选（筛选试验）,无,有,语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）,进食方法康复治疗,每周再评估,普食,饮水试验（日本学者洼田氏提出） 灵敏度为42%92%，特异度为 9%91%。,具体操作：患者取坐位，以水 杯盛温水30ml，嘱患者如往常 一样饮用，注意观察患者饮水 过程，并记录饮水所用时间。,饮水试验,饮水试验,（1）能一次饮完，无呛咳及停顿,（3）能一次饮完，但有呛咳,（5）有呛咳，全部饮完有困难,（2）分两次饮完，无呛咳及停顿,（4）分两次饮完，但有呛咳,饮水试验,（1）正常范围：一次饮完，在5秒内,（3）轻度障碍：上述3项,（5）有呛咳，全部饮完有困难,（2）可疑：一次饮完，在5

9、秒以上；分两次饮完,（4）分两次饮完，但有呛咳,功能性检查,咽部荧光核素扫描检查,脉冲血氧定量法,表面肌电图检查,吞咽X线荧光透视检查,吞咽电视内窥镜检查,测压检查,食道吞钡造影检查,气钡双重食道造影检查,超声检查,食管吞钡造影检查（Barium Esophagram）,在X线透视下，动态观察钡剂由口-咽-喉到胃的过程。 不适用于危重患者 钡剂可能误吸入气管,吞咽X线荧光透视检查（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）,应用x线透视装置，让患者吞咽钡造影剂，观察造影剂从口腔、咽喉到食道移动情况。 它是评估吞咽机制，确定吞咽障碍的“金标准”。 适应症：口

10、腔、咽部、食管期吞咽障碍患者,吞咽X线荧光透视检查（VFSS）,吞咽电视内窥镜检查（Videoendoscopy Swallowing Study, VESS）,能直接观察口腔、咽喉部的结构、粘膜情况、吞咽后的食物滞留情况 不接触放射线 能在床边、甚至ICU进行 缺点：着重于局部的观察，对吞咽的全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面提供的信息不多,测压检查（Manometry）,唯一能定量分析咽部和食道力量的检查手段 可以与VFSS同步进行，即荧光透视测压检查（Manofluorography) 可提供吞咽时量和质的信息，分析吞咽障碍的病因和吞咽的有效性 没有统一的诊断标准，多用

11、于科研,放射性核素扫描检查（Bolus Scintigraphy）,食团中加入99m锝胶态硫（99mTc-DTPA） 用伽玛照相机获得放射性核素浓集图像 对食团的平均转运时间及清除率（吞咽的有效性和吸入量）作定量分析,超声检查（Ultrasonography）,通过放置在颏下的超声波探头对口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况进行定性分析 对发现舌的异常运动有明显的优越性,表面肌电图检查（Surface Electromyography，SEMG）,一种直接评估口咽部神经肌肉功能的无创性检查方法 可利用肌电反馈技术进行吞咽训

12、练 不能观察吞咽过程，仅仅反映肌肉活动,脉冲血氧定量法（Pulse Oximetry）,一种较可靠的评估吞咽时是否发生吸入的方法 能准确的检测81.5%的患者是否误吸 受多种因素影响：年龄、吸烟、慢性肺部疾病,PART 04 吞咽康复,直接方法,间接方法,补偿性策略,吞 咽 康 复,49,直接方法,进食体位 躯干与地面成45度或以上 30度半坐位 健侧卧位,进食器具 勺子 吸管 杯子,食物形态 先易后难 容易吞咽的食物特征 密度均一 有适当粘性，不易松散 通过咽及食道时容易变形 不在黏膜上残留 果冻、布丁、蛋羹、豆腐 稠的食物较为安全,声门上吞咽 也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、

13、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。,Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。,间 接 方 法,屏气-发声运动 这一方法是使患者

14、固定胸廓，声门紧闭 之后突然声门大开，呼气发声，该方法 能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓 的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌 面上做推压动作等。,冷刺激治疗 这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。,间 接 方 法,类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然

15、后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。,喉内收训练 (声带闭合训练),生物反馈方法,吞咽肌肌力训练,1,2,3,这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。,舌肌训练 咽收缩练习 喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练,间 接 方 法,转头方法 点头样吞咽 下颌下降姿势（chin-down） 空吞咽与交互吞咽,补 偿 性 策 略,通常情况下，吞咽时食团在会厌谷水平分开，绕过上举的喉，然后在梨状沟会合，通过张开的食管括约肌进入食管。 转头策略是将头转向咽肌麻痹的一侧 使食物绕过喉前的一侧 饮食不通过麻痹侧 仅利用健侧咽的功能 提高咽对食物的推进力 提高咽吞咽效率指数（口咽通过时间/食团顺利通过量）,请替换文字内容,转头方法,会厌谷时容易存留食物的部位 颈部先后屈，会厌谷会变得狭小，残留食物可能被挤出。 继之颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，就可以去除残留食物。 诱发吞咽反射的手法： 用手沿着甲状软骨到下颌，上下摩擦皮肤，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。,请替换文字内容,点头伴吞咽,能扩大会厌谷的空间。 并使会厌向后移位，处于更加保护气道的位置。