新生儿常频机械通气

1、.,1,新生儿常频机械通气,.,2,前 言,新生儿代偿能力低,患呼吸系统疾病时易发生 呼吸衰竭，故NICU中使用呼吸机的频率较高 呼吸机使用不当出现的各种并发症增多 NICU医生应熟练、准确掌握呼吸机应用,.,3,讨论内容,呼吸机使用原理 常用的通气模式 参数的调节原则 临床应用常规,.,4,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 呼吸机在吸气相和呼气相均持续向管道内送气 吸气相，呼气阀关闭，气体送入肺内 过多气体通过泄压阀排入大气 呼气相，呼气阀开放，气体排入大气,.,5,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 预先调定的呼吸机管道和气道内

2、在吸气相时的 最高压力（即PIP） 当压力超过所调定压力时，气体通过泄压阀 排出，使呼吸机管道和气道内最高压力等于 调定压力,.,6,新生儿基本而常用呼吸机类型,持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 根据需要直接调定吸气时间和呼吸频率 呼气时间及吸、呼之比呼吸机自动计算 并直接显示,.,7,呼吸机原理简易模式图,吸气相,呼气相,.,8,新生儿基本通气模式,持续气道正压 ( CPAP ) 间歇指令通气 ( IMV ) 同步间歇指令通气 ( SIMV ) 辅助-控制通气 ( A/C ),.,9,持续气道正压（CPAP）,定义-也称自主呼吸（sponteneous breathing, Spont）

3、 是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中 （包括吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源 供给高于大气压的气体压力 作用-吸气时气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时可防止病变肺泡萎陷，增加FRC,.,10,持续气道正压（CPAP）,适应症： 轻型RDS； 频发呼吸暂停 上机或撤机前一种过渡通气方式 方 法： 鼻塞CPAP最常用 压 力： 一般为38cmH2O 注 意： 易致腹胀，应放置胃管 气管插管CPAP，可增加气道阻力和呼吸功 压力8cmH2O, 降低心输出量 , 减少潮气量 气 CPAP不宜使用纯氧作气源,.,11,间歇指令通气（IMV）,也称间歇正压通气 ( IPPV ) 以预设频率、压力、流速

4、和吸气时间施以正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率 和形式进行呼吸 总通气量自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率,.,12,间歇指令通气（IMV）,当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV;随着自主呼吸 出现和增强，应相应减低IMV的频率 撤机前使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压 通气, 以增强患儿自主呼吸的能力, 达到依靠自主呼吸能保 证气体交换的目的 由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故 可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围 白质软化等的发生,.,13,同步间歇指令通气（

5、SIMV）,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速 或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械 通气，即与患儿吸气同步 无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间 内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用,.,14,同步间歇指令通气（SIMV）,.,15,辅助-控制通气（A/C）,也称同步间歇正压通气 ( SIPPV） 辅助通气（A）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定 控制通气（C）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气

6、辅助-控制（A/C）：是将A与C 相结合的通气模式 有自主呼吸时- 自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时- 呼吸机按预设频率进行机械通气,.,16,辅助-控制通气（A/C）,患儿接受机械通气的频率预设的频率 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通 气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时 调低压力或降低触发敏感度（增大其负值） 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触 发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发,.,17,辅助-控制通气（A/C）,.,18,机械通气参数调节原则,机械通气基本目的 保证有效通气 - 排出CO2 保证有效换气 - 摄取

7、O2,.,19,CO2的排出,PaCO2与每分肺泡通气量（MV）成反比 MV=（VT-VD）RR VT : 潮气量 ；VD: 死腔量（相对不变） RR: 呼吸频率 - VT（定容呼吸机）：预先设定 - VT （定压呼吸机）：PIP-PEEP - RR（任何呼吸机）：预先设定 PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR,.,20,O2的摄取,PaO2与 吸入气氧分数(FiO2)及平均气道压力(MAP)正相关 MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺平均压力 MAP = K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/ (Ti+Te) K：正弦波为0.5；方形波为1.0 MAP范围： 5-15

8、cmH2O,.,21,平均气道压力（MAP）,.,22,调节MAP注意事项,PIP或PEEP改变优于Ti改变 PEEP 5-8cmH2O时,再提高PEEP,PaO2升高不明显 过高MAP导致肺过度膨胀,减少静脉还流及心搏量 PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti,.,23,机械通气指征,目前国内外尚无统一标准，其参考标准： FiO2=0.6，PaO260-70mmHg伴pH值7.25 严重或药物治疗无效的呼吸暂停 具备上述任意一项者可经气管插管机械通气,.,24,初始参数调定,初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及TcSO290% 动脉

9、血气结果是判断参数调定的金标准,.,25,新生儿常见疾病初调参数,*若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，PIP及RR可低于此值,.,26,适宜动脉血气及TcSO2,*指若同时使用降低肺动脉压力药物，如西地那非，适宜动脉血气值及TcSO2同一般疾病,.,27,呼吸机参数调节幅度值,.,28,撤离呼吸机指征,血气正常: PIP18 cmH2O; FiO20.4 PEEP=2 cmH2O; RR10bpm 转为CPAP: 压力=PEEP值，增加FiO2 0.05-0.1, 1-4小时后血气正常可撤机 直接撤机: 低体重儿或上机时间较长者,.,29,西地那非(Sildenafil)治疗PPHN,

10、（左旋精氨酸）,（三磷酸鸟苷）,（磷酸二酯酶5）,（鸟苷酸环化酶）,（环鸟腺苷）,（磷酸二酯酶5抑制剂）,.,30,西地那非临床应用,.,31,西地那非作为PPHN治疗first-line therapy？,目前由于许多新生儿医疗机构并不能提供 iNO，HFV及 ECMO，鉴于西地那非的药理学特点,在明确诊断 PPHN 甚至临床表现高度怀疑PPHN时，立即应用西地那非 作为“first-line therapy”应该是有效的。 N. NASSI, M. DANIOTTI, elt. Sildenafil as“first line therapy” in pulmonary persistent hypertension of the newborn? The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2010; 23(S3): 104105,.,32,西地那非治疗新生儿PPHN,指征：诊断或高度疑似PPHN 剂量：0.3-2mg/Kg.次，个别3mg/Kg.次；Q6h（多数） Neofas（2006年） 0.3-1mg/Kg.次；Q6h-12h 方法：口服；静脉（个别） 副作用： 新生儿没有血压降低报道，至今有1例关于早产儿