意识障碍与抽搐课件

1、.,1,第三章 意识障碍与抽搐,人对周围环境及自身状态的识别 和觉察能力出现障碍。包括兴奋性降低的意识障碍（嗜睡昏睡昏迷）和升高（意识模糊，感觉言语错乱，定向力丧失，躁动不安等）,.,2,晕 厥,第3章 意识障碍,.,3,晕厥（syncope） 是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,.,4,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）,晕,厥,分,类,神经介导的反射性晕厥综合征,直立性晕厥（体位性低血压）,

2、心律失常性晕厥,器质性心肺疾病,晕厥的病因分类,.,5,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）,晕,厥,分,类,脑 源 性 晕 厥,血 源 性 晕 厥,药 源 性 晕 厥,晕厥病因分类,.,6,神经介导的反射性晕厥包括以下几方面, 血管迷走神经性：恐惧晕血, 颈 动脉窦性:衣领过紧，肿瘤, 情景性:咳嗽，喷嚏，排尿后, 非典型晕厥:原因不明不典型,.,7,直立性低血压晕厥的病因包括,药物和酒精: 血管扩张剂，利尿,继发性自主神经调节紊乱综合征,低血容量:大汗出血，呕吐腹泻,原发性自主神经调节紊乱综合征,直立性低 血压晕厥,脑萎缩，帕金森，痴呆症，单纯性自主神经调节紊乱等,糖尿病，淀粉样变性，尿毒

3、症，脊髓 损伤,.,8,心源性晕厥的病因包括,快速房颤、心房扑动,心脏传导系统病变,器质性心肺病:瓣膜 病，心肌病，主动脉 夹层，肺栓塞，气胸 等,阵发性室性、室上性 室性心动过速、室颤,Q-T 延长综合征,药物致心律失常:洋地黄， 阻受体滞剂，抗抑郁,心源性晕 厥,病态窦房结综合征 二度或三度房室阻滞 束支阻滞等,.,9,脑源性晕厥的病因包括,一过性脑 供血不足,锁骨下动脉 窃血综合征,癫 痫,偏头痛,脑外伤,癔 症,脑源性 晕 厥,.,10,血源性晕厥的病因包括,低血糖,严重贫血,过度换气 综合征,低氧血症,血源性 晕 厥,.,11,药源性晕厥的病因包括,受体阻滞剂,洋地黄,酚噻嗪类,三环

4、类抗抑郁药,奎尼丁,普鲁卡因胺,药源性 晕 厥,.,12,突然出现意识丧失。偶可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕 周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,大多定向力和行为正常。老年人可意识浑浊、健忘，甚至呕吐和大小便失禁,二、晕厥的临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,.,13,晕厥的病史特点,4.伴随症状,1.发作前体位,5.发作结束 时情况,3.发作频率 发作间隔,2.发作状态,6.相关病史,病 史特 点,.,14,查 体的内容,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、 苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂音,有无病理反射 神经系统异常

5、,.,15,晕厥的辅助检查（1）,心电图24小时动态心电监测,1,脑电图、头部CT,3,.,16,辅助检查（2）,电生理检查，冠脉造影,5,颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验,7,.,17,晕厥的诊断评估,晕厥发作史有2次或2次以上,病史和体检排除心脏和神经系统异常,ECG、24小时动态心电图、脑电图、头部CT扫描不能提示晕厥原因,心脏电生理检查无异常,原因不明晕厥的诊断评估,.,18,晕厥的鉴别诊断,意识丧失疾病 低血糖、低氧血症、过度通气导致的低碳酸血症等代谢性疾病等,鉴别诊断,非意识丧失疾病 猝倒、跌倒发作、心理性晕厥、躯体化疾病以及颈动脉系统短暂脑缺血发作,流程图,.,19,晕厥与眩晕、癫

6、痫和昏迷的鉴别（1）,.,20,晕厥与眩晕、癫痫和昏迷的鉴别（2）,.,21,常见晕厥,神经反射性晕厥,心源性晕厥：心率130突然意识丧失，心音消失，抽搐，面色苍白或青紫,直立性低血压晕厥：卧位起立试验阳性,常见以下3类,常 见 晕 厥,.,22,晕厥的急诊处理,现场处理,急诊处理,病因治疗,.,23,现场处理（1）,平卧位，双足稍抬高,保持呼吸道通畅、吸氧,心律失常与低血压：阿托品肾上腺素,如呼吸心跳 停，立即复苏,药物引起：停药，给予拮抗剂,现 场 处 理,.,24,低血容量：立即扩容补液,低血糖：静脉注射葡萄糖,心理原因：心理治疗，给予镇静剂,现 场 处 理,重度贫血：输注血液制品,现场

7、处理（2）,.,25,预防本病反复发作， 降低死亡的危险性,准确诊断 疗效则取决于晕厥的病因,晕厥的病因治疗,关 键,目 标,病因治疗,.,26,昏 迷,.,27,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,.,28,主要教学内容,.,29,昏迷原因,脑功能失调,.,30,引起脑功能失调的病因（1）P16,.,31,脑功能失调(2),.,32,脑功能失调(3),.,33,脑局灶病变,.,34,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,.,35,觉

8、醒程度的分类及其临床表现(1),.,36,觉醒程度的分类及其临床表现(2),.,37,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,三、昏迷的诊断与鉴别诊断,.,38,四、诊断依据（1）p17,正 确 诊 断,辅助检查,生命体征检查,体格检查,.,39,昏迷患者的一般检查,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,体格检查,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,.,40,血、尿常规、血气分析、血氨、血糖、电解质，肝功，肾功等,脑脊液检查: 颅内压，感染，出血,根据病史及病情行相关检查: 头CT,昏迷患者的辅助检查,.,41,昏迷的诊断流程,.,42

9、,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,.,43,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,各种刺激均无反应。不吃喝说动。常见于精神分裂,昏迷的鉴别诊断（1）,.,44,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,.,45,急诊处理. P20,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,.,46,

10、附录1：格拉斯哥昏迷量表,.,47,正常:15分 轻度昏迷:14-12分 中度昏迷:11-9分 重度昏迷:8分以下 小于等于3分多不能生存,临床常用判定昏迷的方法,.,48,脑出血,.,49,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑 出 血,.,50,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,脑出血的概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,.,51,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现的轻与重,.,52,临床表现（1）,前驱期 一般病前无

11、预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛、意识模糊，嗜睡，运动和感觉异常，言语不清等,发病期 与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷。病程中可有:头晕头痛，血压高，呕吐，意识障碍，瞳孔改变等,临床表现,.,53,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血:临床最常见,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,.,54,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60% 出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,.,55,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%

12、几乎都有眼球运动障碍 丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,.,56,临床表现（5）,3脑叶出血 约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻,.,57,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,.,58,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,.,59,临床表现（8）,6 脑室出血 原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状 继发性脑室出血除了具有上述特征外，

13、还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,.,60,脑出血诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,.,61,脑出血诊断要点（2）,.,62,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,脑出血鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜 下腔出血,颅内肿 瘤出血,.,63,高血压脑出血的鉴别诊断,.,64,脑出血辅 助 检 查,辅 助 检 查,颅 脑 MRI,腰 椎 穿 刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,.,65,急救处理,及时清除口腔 呼吸道分泌物,必要时 气管切开 人工通气,脑出血急 救 处

14、 理,.,66,内科治疗,.,67,特 殊 治 疗,急性期血压的处理：维持在160/100,控制脑水肿、降低颅内压：甘露醇， 甘油果糖,止血药物的应用：多数不必应用,脑保护剂与低温疗法：尼莫地平 ，vc,ve。低温可降低细胞代谢 ，保护脑组织,特殊治疗,.,68,急诊手术相关因素,出血量：壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml，应行手术治疗,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,.,69,神经内镜,.,70,微创置管引流术,.,71,开颅血肿清除术,.,72,脑出血并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症

15、,.,73,脑梗死,.,74,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死 （cerebral infarction）又称缺血性卒中 是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,.,75,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,.,76,.,77,脑血栓临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,.,78,脑血栓临床表现,病灶对侧出现偏瘫、同向偏盲,偏身包括面部痛觉减退,言语不清，呛咳，

16、吞咽困难，失语，昏迷等,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,.,79,脑血栓临床表现,椎-基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫的特殊类型,.,80,神经系统及影像检查,发病 1小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征： 如偏盲偏瘫，偏侧感觉障碍，失语等,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,.,81,脑血栓鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度 2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治

17、疗后，症状好转,占位病变 如颅内肿瘤，硬膜下血肿等经CT或MRI检查可以确诊,.,82,P27. 脑血栓治疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,.,83,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,.,84,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,.,85,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,.,86,脑栓塞诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏

18、盲,起病急骤 有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT 、MRI DSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,.,87,脑栓塞治 疗,脑栓塞治疗 改善脑血液循环 减轻脑水肿 减小梗死范围,治 疗,.,88,糖尿病酮症酸中毒,.,89,病 因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏，升血糖激素增加等多种原因，引起糖和脂肪代谢紊乱。重者脑细胞脱水而昏迷,严重脱水,酮 尿,水电解质紊乱,代谢性酸 中 毒,临床特征,.,90,痛症酸中毒临床特点,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁

19、、反应迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM症状 加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等,消 化 系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐,.,91,酮症酸中毒临床特点,呼 吸 系 统,酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味,腹 痛,不典型者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症,.,92,酮症酸中毒临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,.,93,酮症酸中毒辅助检查,血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可

20、出现蛋白及管型,尿酮体阳性 血酮体5mmolL,血气分析:ph二氧化碳分压剩余碱下降，阴离子,电解质:钾钠,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助 检 查,.,94,诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA,.,95,DKA的诊断标准,.,96,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,.,97,酮症酸中毒并发症,吸入性肺炎，静脉血栓形成，DIC,横纹肌溶解症,低血糖，低血钾，碱中毒,心梗，心衰,.,98,酮症酸中毒治疗原则,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平

21、稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,.,99,酮症酸中毒急诊处理. p36,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,流程图,.,100,高渗性高血糖状态,.,101,糖尿病急性失代偿的严重的并发症,1,特征:严重高血糖，严重脱水，血浆高渗，进行性意识障碍,2,男女发病率大致相同,3,4,死亡率高达40,5,高渗性高血糖状态概 述,约半数患者发病前未诊断糖尿病,.,102,高渗性高血糖状态临床特点,典型期,前驱期,起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状，如: 多饮多尿乏力，迟钝，淡漠等,此期主要表现为严重的脱水和神

22、经系统两组症状和体征。如发热，口干眼窝凹陷，尿少，休克。幻觉，吞咽困难，昏迷等,.,103,高渗性高血糖状态实验室检查,实,室,血糖 33.3mmolL， 尿糖 强阳性 尿酮体 阴性/弱阳性 尿蛋白 阳性,血浆渗透压 340mmolL血钠 155mmol/L,血常规 血液浓缩 血红蛋白增高 白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH 正常或轻度下降,实验室检查,.,104,高渗性高血糖状态的诊 断,1. 血糖33.3mmolL,2. 血钠155mmolL,3. 血浆渗透压340mmolL,4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和

23、尿素氮增高,.,105,高渗性高血糖状态的鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕本病可能,.,106,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,.,107,高渗性高血糖状态的危重程度评估,血浆高渗透状态于 48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后 不 良,.,108,高渗性高血糖状态的急诊处理. p39,一般处理：吸氧，建2-3条通道补液。完善化验,急诊处理,.,109,低血糖症,.,110,一、概 述,低 血 糖 症,（hypoglycemia)是

24、指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,低血糖 昏 迷,首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡,.,111,低血糖症分类,低血糖症分类,.,112,低血糖的临床表现,自主神经和交感神经 兴奋过度症状 如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等,.,113,低血糖的实验室检查,血 糖,轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L 中度低血糖症血糖 2.2mmol/L 重度低血糖症血糖 1.11mmol/L,C肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致

25、 C肽低于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,.,114,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖 2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,低血糖的诊断,.,115,低血糖的鉴别诊断,脑血管疾病 病史、体格检查和血糖测定等全面分析,.,116,低血糖的急诊处理,补充葡萄糖,测血糖和血胰岛素,病因治疗，消除诱因,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷的治疗:甘露醇，地塞米松,定时监测血糖,急 诊 处 理,.,117,常见抽搐急症,抽搐:骨骼肌痉挛性痫性发作及其它

26、不自主的骨骼肌发作性痉挛,.,118,假性抽搐（眩晕，癔症，神经症）,真性抽搐:包括原发性和继发性,抽搐的病因分类,抽搐,.,119,抽搐发作后状态:除部分性发作和 失神性发作，几乎均有意识状态改变,抽搐发作的特征,突然发作，持续短暂,意识改变，不能被唤醒,无目的性的运动,.,120,抽搐临床表现,临床表现,伴随症状及体征,1.强直-阵挛性抽搐：突然意识丧失，眼球向上或一侧，四肢强直，随后阵挛抽搐。持续1-2分钟，发作后昏迷 2.局限阵挛性抽搐：一般无意识障碍，短暂，手足口 3.抽搐持续状态：以上连续发作，发作间隙越来越短,.,121,急诊处理（1）,强直阵挛:地西泮或苯巴比妥。长期口服卡马西

27、平，丙戊酸钠,抽搐的处理,局限阵挛:同左,抽搐持续状态:地西泮，异戊巴比妥钠，苯巴比妥钠，甘露醇，维持水电解质平衡,.,122,急诊处理（2）,吸氧，定时雾化吸痰,血氧饱和度持续低于80%，考虑气管插管,头侧卧，解衣扣,化痰解痉,保持气道 通畅,.,123,常见抽搐急症,1.高热抽搐:多见于4月至4岁。伴随呼吸或消化道感染，体温38，全身抽搐数分钟，发作后无神经系统症状和体征，排除CNS病变的综合征。无明显中毒症状，多有抽搐史或家族史。处理：降温，止抽，抗生素，降颅压等。 2.低钙抽搐：血钙降低至神经肌肉兴奋性升高，肢体抽搐。表现：手口麻木，肌肉痉挛，精神行为异常。3个阳性体征chvostek

28、征、trousseau征、助产士手。治疗:补钙。 3.癫痫:大脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能障碍，反复发作。常见:强直阵挛发作，失神发作，单纯部分发作，复杂部分性发作。,.,124,病例分析,糖尿病酮症酸中毒 患者高*，女，25岁，既往I型糖尿病史7年。 因恶心、呕吐、腹痛2天，于当地门诊诊断为“急性胃肠炎”，给予抗感染、保护胃黏膜、止吐药物治疗，效果差，患者仍频繁的恶心、呕吐，并渐出现意识不清，收我院急诊ICU病房。 查体：Bp130/78mmHg 意识模糊，被动体位，查体无法合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，呼吸深快，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率138次/分，律齐，心音有力。腹部柔软，压痛、反跳痛查体不配合。双下肢无浮肿。四肢肌力查体无法配合，肌张力正常，双侧Ba