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文档简介
1、主要内容,稳定型心绞痛的定义,稳定,心绞痛:是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合症。,稳定型心绞痛:指在相当长的一段时间内(1979年WHO规定病程稳定1个月以上)病情比较稳定,心绞痛发生的频率、持续的时间诱因及缓解方式均相当固定的心绞痛。,病情稳定,冠状动脉粥样硬化斑块稳定,无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定因素,冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛,冠状动脉其他病变: 炎症栓塞或先天畸形,非冠状动脉病变,低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢,肥厚型心肌病二尖瓣脱垂,临床症状及体征,部位:发作性胸痛为主要慢性稳定性心绞痛临床症状表现。典型的心绞痛部位是在胸骨上、中段后,或左前胸
2、,手掌大小;胸痛症状可横贯前胸,界限不清,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧等。,性质:胸痛的性质常呈紧缩、压迫、发闷、绞榨感、不尖锐的烧灼感,或有窒息濒死感、沉重感,有的患者只述为胸部不适,主观感觉个体差异很大,少数患者可仅表现为乏力、气短。,持续时间:多呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过10分钟,数分钟内症状逐渐消失。转瞬即逝或持续数小时的胸痛往往不是心绞痛。,体征:心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音,第二心音逆分裂。,急性发作时的治疗,1. 在心绞痛突然发作时要立即停止活动并休息,喜取立
3、位或坐位,不喜卧位。 2.若症状仍不缓解可使用作用较快的硝酸酯类药物,一般首选硝酸甘油(舌下含服0.30.6mg,药效0.5h)和硝酸异山梨酯(510mg 舌下含服,药效2h)。 3. 及时到附近医疗中心就诊。,药物治疗,稳定型心绞痛的药物治疗有两个主要目标:,预防心肌梗死(MI)和死亡,改善预后,从而延长寿命。,减轻心绞痛症状,减少缺血发生,从而改善生活质量。,可起到明显作用的药物: 阿司匹林,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI),受体阻断剂,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类药物)等,阿司匹林,邻乙酰水杨酸的适用病症,阿司匹林,阿司匹林对患者有保护作用,通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)
4、的合成达到抗血小板聚集的作用,服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。,2007中国指南建议稳定型心绞痛患者均应口服阿司匹林一日75-150mg,有禁忌者以氯吡格雷替代。,阿司匹林,阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏,有以下情况者禁用:出血症状的溃疡病,血友病或血小板减少症,痛风,肝功能减退或不全者,心功能不全或高血压,肾功能衰竭,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常见的ACEI药物 1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。 2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫
5、昔普利、咪达普利。 3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),1.肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)在高血压发生、发展中起重要作用,其中血管紧张素是主要的效应肽。 2.ACEI可以抑制血管紧张素转换为血管紧张素,不灭活缓激肽,产生降压效应。 3.ACEI这组药物的等效剂量如下:依那普利 10mg,西拉普利 2.5mg,奎那普利15mg,雷米普利 2.5mg,苯那普利 7.5mg,培哚普利 4mg,螺普利 6mg,福辛普利 15mg均相当于卡托普利 50mg。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),依那普利,福辛普利,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),副作用
6、:发生率较低,在大规模临床研究中,不良反应发生率低于10 %,较其它药物低。,ACEI在下列的情况下慎用:重度血容量减少;重度主动脉、二尖瓣狭窄;限制性心包炎;重度充血性心衰(NYHA4级);肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄;原因未明的肾功不全;有血管杂音的老年吸烟者;服用非甾体抗炎药的肾功不全者。,受体阻断剂,常见的受体阻断剂药物 1.心得安,也叫普萘洛尔, 是最早用于临床的-受体阻断剂. 2.氨酰心安, 也称阿替洛尔. 3.美多心安 ,也称倍他乐克. 4. 比索洛尔 ,也称康可或康心.,受体阻断剂,1.受体阻断剂能降低心室颤动的危险性,缩小梗死面积。 2.长期治疗可明显减
7、少猝死,降低死亡率。 3.受体阻断剂通过降低心率、心肌收缩力和血压而减少心肌耗氧量 4.通过降低缺血心脏儿茶酚胺水平,促使冠脉血流发生有利的再分布。,作用,受体阻断剂,由于在具体应用中屡屡遇到的耐受性问题,2007年中国指南更突出使用时应从低剂量开始,逐步增量。,美托洛尔(美多心安):脂溶性,主要经肝脏代谢,剂量25200mg/d;,阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可):为水溶性,主要经肾脏代谢,阿替洛尔(氨酰心安)12.5100mg/d;比索洛尔(康可)2.510mg/d;,受体阻断剂,下列情况应禁用:支气管哮喘;心源性休克;心传导阻滞(至度房室传导阻滞);重度心力衰竭;窦性心动过缓 下列
8、情况应慎用:过敏史;充血性心力衰竭;糖尿病;肺气肿或非过敏性支气管炎;肝功能不全;甲状腺功能低下;雷诺综合征或其他周围血管疾病;肾功能减退。,受体阻断剂,不良反应及解决措施: 少数患者服心得安或倍他乐克后有头晕、多梦、失眠、抑郁等症,可换用氨酰心安、比索洛尔,它们进入神经系统少,因而这方面的副作用小。,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,冠心病的病变基础是冠状动脉发生粥样硬化,脂质沉着于血管壁内,脂质异常是动脉粥样硬化和冠心病重要危险因素,因而如何保持粥样硬化斑块稳定,延缓其进展是稳定型心绞痛二级预防的重要内容。,背景,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,是一类新型抗高血脂药
9、物。由于这类药物能有效的阻止内源性胆固醇的合成,所以能显著的降低血中胆固醇的水平,它还具有调整血脂,改善血管内皮功能、增强血凝纤溶、逆转AS、降低冠状动脉疾病等作用,疗效确切,不良反应较少,目前已广泛用于临床。,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,1.血浆中的胆固醇来源有外源性和内源性两种途径 2.外源性胆固醇主要来自食物,可通过调节食物结构来控制摄入量; 3.内源性的则在肝脏中合成。在肝细胞的细胞质中,由乙酸经26步生物合成步骤合成内源性胆固醇。 其中羟甲戊二酰辅酶A还原酶(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶)是该合成过程中的限速酶,能催化HMG-CoA还原为甲羟戊酸。此步骤是内源性胆固醇合成中关键一步,若抑制HMG-CoA还原酶,则内源性胆固醇合成减少。,羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂,目前上市的药物有: 洛伐他汀(Lovastati n):1987年美国默克公司上市的第一个他汀类调血脂药物 普伐他汀(Pravastatin):源于微生物的产品,由日本三共株式会社研究成功后于1989年率先在日本上市 辛伐他汀(Simvastatin)
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