医院规范肿瘤化疗制度

1、关于印刷XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度的通知各科、社区卫生服务中心(车站)为进一步加强医院肿瘤化疗工作的质量管理，促进肿瘤化疗学科的规范化建设和发展，基于广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制管理规范和广西壮族自治区医疗机构肿瘤化学药物治疗质量控制评价标准（试行） ( 2010 184号)的档案精神，结合医院的实际，特别是印刷XX医院规范肿瘤化学药物治疗管理制度，认真学习和执行附件： 1、XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项2、XX医院住院病历化疗质量评价表XX医院规范肿瘤化学药品治疗管理制度化疗(简称化疗)是一项专业性极强的肿瘤治疗技术，化疗方案制定和执行的各个环节要求员工具有较高

2、的综合诊断和评价能力，全面掌握肿瘤化疗适应证、禁忌证，具有化疗药物的药理知识和药品选择、配伍、给药方式、给药时期、剂量调整等专业知识结合医院的实际，制定本制度，进一步加强具有预防和处理化疗的医院肿瘤化疗的医疗安全和医疗质量管理。一、课准入管理肿瘤患者的化疗，特别是肿瘤手术后患者的化疗原则上要求在肿瘤科进行。在特殊情况下需要在其他专科进行化疗者如妇科专科多次检查的妇科肿瘤、儿科肿瘤、介入栓塞化疗、膀胱灌注化疗、手术中的局部化疗等，患者和家属都得到了充分的知情同意，医科组织肿瘤化疗专家制定了化疗方案二、人员准入管理根据肿瘤科化疗病房床位数和实际工作情况合理安排化疗专科医生和护士。 化疗专科医生和护

3、士要定期接受继续教育和规范化培训。(1)肿瘤化疗科主任担任本专业副高以上职能，在省级以上肿瘤专业医院化疗专业培训中学习1年经验(二)化疗专业医生：临床工作是制定肿瘤化疗方案，独立做化疗的医嘱或处方，与化疗疗效评价和副作用观察和处理有关的医生均为化疗专业医生。 化疗专业医生需要同时满足以下条件1 .有医生资格。2 .在三级甲等医院化疗专业或自治区卫生厅等有关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续工作或进修学习6个月以上。3 .每两年必须参加一次以上省级以上(包括省级)肿瘤化疗专业培训或学术活动，取得相关继续教育类单位5分以上。4、要全面掌握肿瘤化疗知识和肿瘤学基本知识，熟悉各种常见恶性肿瘤的最新TNM分

4、期和诊治规范，掌握胸衣、腰穿、骨穿、心包穿刺、肿瘤穿刺细胞病理检查等各种穿刺技术。5 .制定肿瘤化疗方案的化疗专业医生除上述条件外，还必须具有中级或中级以上的专业技术作用，严格掌握肿瘤化疗的适应证。 必须每年参加一次以上省级以上(包括省级)肿瘤化疗专业培训或者学术活动，取得相关继续教育类单位5分以上。(3)化疗专业护士：进行肿瘤化疗医师指示处理、化疗药物配方、给药和副作用观察的护士均为化疗专业护士。 化疗专业护士需要同时满足以下条件1 .有护士资格。2、在化疗专业或自治区卫生厅等有关部门指定的肿瘤化疗培训基地连续从事肿瘤护理工作或研修学习3个月以上。每3、2年参加肿瘤化疗相关护理培训或学术活动

5、，应取得相应的继续教育类学分5分以上。4 .具有较强的专业知识和化疗专业护理技能，有良好的静脉穿刺技术，对静脉炎有一定的处理能力，对心电图监视器显示的异常心电图有一定的识别能力，熟悉各种常用化疗药物的配药方法和配药禁忌，重视肿瘤患者的基础护理和心理护理。5、化疗专科护士长除达到上述继续教育要求外，每两年应参加省级以上(包括省级)专业组织进行的肿瘤化疗相关护理培训或学术活动，取得相应的继续教育类学分5分以上。三、设备配置和辅助科管理：开展化疗业务科应配备供氧系统和消毒隔离等基本医疗条件，配备心电监测仪、吸痰器和救护车等严重化疗不良反应防治相关设备。病理、医学影像诊断、检验、核医学、心电图检查和输

6、血科或血库等辅助科室应当及时提供化疗技术服务。4、质量监督管理医院医疗质量管理科负责肿瘤化疗的质量监测、管理。 根据化疗工作的特点，科制定质量管理实施方案和具体措施，职责明确。 实行肿瘤化疗质量管理课主任责任制，成立质量管理小组，指定1名质量监测员，具体负责质量管理。根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则 (2011版)的要求，肿瘤化疗科严格执行检查室制度、三级医师检查室、难病危死亡病例检查制度、病历制度、化疗知情同意制度，严格执行检查对制度等医疗核心制度。 及时学习更新国内外肿瘤治疗新进展，严格执行肿瘤化疗工作常规和操作规范，定期学习开展医疗安全和医疗规范教育，预防和消除医疗安全风险。对于违

7、反肿瘤化疗制度的科室，一经检查，该例患者的所有医疗费不予清算，该例患者的所有医疗费将被修订为肿瘤科，故发生的医疗纠纷由违反科负全部责任。本制度自发文之日起执行，由医务部负责解释。附件一XX医院肿瘤化疗适应症及注意事项(1)肿瘤化疗的基本适应证1 .必须用病理组织学细胞学确诊的恶性肿瘤患者。2、无手术和放疗特点的播散性晚期肿瘤或术后放疗后复发、转移患者。3、对化疗疗效差的肿瘤，需要采用特殊给药途径或特殊给药方法者，如原发性肝癌，可采用肝动脉给药或大量化疗治疗方法。4 .癌性胸、腹腔积液和心包积液需采用腔内给药或双路化疗者。5 .肿瘤引起的上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内压增高的患者，应先行化疗减轻

8、症状，进一步采取其他有效的治疗措施。6 .有化疗、内分泌治疗、生物治疗指征的患者。7 .手术前后或放疗前后需要辅助化疗的患者。8 .肿瘤患者一般情况评价(PS评价)应小于2。9 .循证医学证实的新的其他适应症。(二)肿瘤化疗注意事项；1、肿瘤患者在接受化疗前必须签署知情同意书。2 .没有肿瘤病理学诊断，原则上不能进行化疗。3 .对需要综合治疗的患者制定系统安排和合理的综合治疗修订方案。4 .肿瘤化疗方案应由主治医师上级医师制定，治疗中应根据患者病情变化和药物毒副作用随时调整治疗用药，采取必要措施。 不要滥用抗癌剂以免造成不好的结果。5、治疗中仔细观察血象、肝肾功能和心电图变化，定期检查血象(包

9、括血红蛋白、白细胞和血小板订正数)，一般每周检查1-2次，白细胞和血小板订正数下降时每周检查2-3次。 肝肾功能在1个周期前检查1次，疗程结束时检查1次的心电图根据情况复查。6、患者年龄在65岁以上或一般情况不好者应适当减量。7、有骨髓转移者应仔细观察。8、既往化疗、放疗后骨髓抑制重症病例应密切观察血象，及时处理。9 .全骨盆放疗后患者应注意血象，根据情况掌握用药情况。10、重度贫血、白血球、血小板低于正常的患者应首先纠正贫血，使白血球、血小板达到正常水平。(三)化疗药物使用注意事项；1 .紫杉醇化疗前必须用地塞米松、西米替丁、苯海拉明预处理，注射开始15分钟内医生出港，处理可能立即发生的过敏

10、反应，要求在3小时内滴下，玻璃瓶或特定的输液管紫杉醇化疗必须用地塞米松预处理3-5天，化疗前1天，一般在时间内滴完。3 .单次顺铂静脉给药量超过60mg时必须水合，用生理盐水配制，顺铂注射前输液1000ml。4、奥沙利铂(Oxaliplatin )必须用葡萄糖注射液配制，在2小时内输掉，注意保温，不要吃冷食，FOLFOX方案中先用奥沙利铂叶酸钙氟尿嘧啶。5、异环磷酰胺的毒性应用米司钠(0，4，8小时)解毒。6 .注意其他化疗药物的特别注意事项。7 .大量的MTX化疗需要血药浓度监测和相应的叶酸钙解毒措施。8 .开展大量化疗干细胞移植技术，必须根据医疗技术的进入经上级卫生行政部门批准后才能实施。

11、附件二XX医院住院病历化疗质量评价表按科别：主管医师：主治医师：科主任或正(副)主任医师：名字：住院编号：性别：年龄：民族：是否结婚：职业：身高：厘米体重：公斤体表面积： m2PS分数：临床诊断：病理和细胞学检查结果：品质管理人员：检查日期：年月日评价内容评价标准和方法分数打分备考基书要拜托了650052分钟6500美元肿瘤的临床分期诊断不合要求就打九折2适应证是否合理不合理*个别否决化疗前需要病理或细胞学的诊断依据注不符合要求*个别否决化疗知情同意书的签名不符合要求*个别否决一般行为状态分数不合要求就打九折2化疗前的重要检查、检查是完全合理的有严重缺陷*个别否决制定化疗计划的医生是否有资质不

12、符合要求*个别否决化疗医生的指示，处方签发医生是否有资质不符合要求*个别否决接受化疗的医生指示护士是否有资质不合要求就打九折5病程记录是否反映在化疗方案的制定和执行上不合要求就打九折5化疗执行专科医生的三级检查室记录不合要求就打九折10是否定期评价疗效不合要求就打九折5化疗相关纠纷、重症及死亡探讨不合要求就打三折3化疗患者出院指导是否规范(门诊病历抽出和出院记录)不规范减去五分5评价内容评价标准和方法分数打分备考化治疗方事件评价估价650025分钟6500美元化疗药物的选择与配伍从不规范中扣除十分10化疗药的用量按体表面积等标准方法订正不规范减去五分5化疗药物的剂量是否合理显然不合理*个别否决

13、药物调配是合乎规范的不规范*个别否决给药途径、速度、遮光处理等符合规范不规范*个别否决给药顺序与规范一致不规范减去五分5化疗周期数是否规范化不规范减去五分5疗程的间隔是否合理不规范减去五分5是否根据疗效和副反应调整方案和剂量不规范减去五分5化治疗的备用处放置(11分)化疗前各重要器官功能和身体状态是否调整到适当状态从不规范中扣除三分3常见的严重化疗毒副反应的防治处理是否规范(如抗过敏、水合和崩溃综合征等防治)。不规范*个别否决呕吐等影响患者生活质量的前处理是否规范不规范减去五分5没有其他可能对患者造成伤害的不规范措施不规范减去五分5副反对应答观警察处放置(12分)常见副作用观察处理是否及时、规

14、范不规范减去五分5是否按时监视血象不规范*个别否决定期检查肝、肾功能、心电图等不规范减去五分5病程记录是否反映在副反应的出现、处置和转归上不规范减去五分5修订得分100注：1.注 :特殊情况者必须有公认的行业规范或会议讨论记录。有“*”标志的项目是严重影响化疗质量的重要项目，是化疗质量“严重缺陷”，个别否决，不进行化疗质量评价。3 .化疗质量评价标准：修订得分75分为化疗质量“c级”的病历修订得分75-89分为化疗质量“b级”的病历修订得分90分为化疗质量“甲级”的病历。碰到失意的悲伤，想让认识你的人来教迷津。 他因为认识你，所以用我的心，改变你的心，站在你的位置思考，为你做出优秀的解决。一个人来到这个世界，只有懂得人情的分辨，才能继续成长。 像向龙慕低头耕地的农民一样，不懂得土地和种子的情感是收不到的。一个女人，追求一生，找太多认识她的人，执行白发，终于不会老了。芦花暖鞋，菊枕，温暖粗食布衣，陋室简静