腹膜透析充分性的临床工作指南.ppt

1、腹膜透析充分性国际指南,腹膜透析充分性的国际指南,ISPD GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS ERA-EDTA EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS CSN CLINICAL PRACTICE GUIDELINE

2、S AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY,GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSIS,ISPD,腹膜透析充分性,腹膜透析充分性的评估 临床状况 实验室检查结果 残余肾和腹膜对毒素和水的清除水平,临床状况的评估,临床和实验室检查的结果 腹膜和残余肾的清除能力 水平衡状态 食欲和运营状况 活动力,血色素 对EPO的反应性 电解质及酸碱平衡 钙磷代谢平衡 血压的控制,Kt/V,对于小

3、分毒素的清除 总Kt/V应不小于1.7 对于尿量在100ml以上的病人 残余肾Kt/V + 透析Kt/V应不小于1.7 对于尿量在100ml以下的病人 透析Kt/V应不小于1.7,Kt/V,对于存在残余肾功能的腹膜透析病人 残余肾Kt/V与透析Kt/V在其实际意义上并不相同 腹膜透析病人的生存率更多地取决于残余肾功能的水平,Kt/V,如果病人的Kt/V大于1.7，但存在透析不充分的状况 应施行曾经透析剂量 当考虑增加透析剂量时(包括增加每次透析剂量和增加每日透析次数)应充分考虑 可能带来的副作用 对病人生活方式的影响 经济压力的增加,腹膜平衡试验,腹膜平衡试验 PET 在一定程度下可以帮助 确

4、定腹膜透析方式 确定合理的腹膜透析处方 达到Kt/V的靶目标,残余肾功能,如果腹膜透析病人存在残余肾功能 对于毒素的清除具有一定的意义 监测频率 12月一次 至少每46月一次 如果在短时间内尿量减少或化验指标出现明显变化 及时予以测定,透析的模式,除非在特定的条件下 应予以24小时的持续治疗 特定条件 有明确证据显示病人的腹膜转运功能为高转运 病人不能耐受24小时的连续治疗,水平衡,应高度重视病人的尿量和超滤量的变化 保证病人处于容量平衡的状态 超滤量的不适当设定 可能导致病人残余肾功能的下降,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE

5、 RECOMMENDATIONS,K/DOQI,腹膜透析溶质清除目标和测定,GUIDELINE 2.,GUIDELINE 2.,存在 残余肾功能的病人(尿量100 mL/d) 小分子溶质清除量为总Kt/Vurea(腹膜和肾脏)至少达到1.7/week 如果病人有尿量大于100 mL/d，残余肾容量和溶质的清除，将在达到每周总溶质清除这一目标中发挥作用,GUIDELINE 2.,存在 残余肾功能的病人(尿量100 mL/d) 总溶质清除水平(残余肾和腹膜，即Kt/Vurea) 应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每4个月进行一次 每2周一次，收集24小时尿量以测定尿量和溶质清除水平,GUIDE

6、LINE 2.,没有残余肾功能的病人(尿量100 ) 小分子溶质清除量为腹膜Kt/Vurea至少达到1.7/week 应在开始腹膜透析后的第一个月内进行，并每4个月进行一次,容量的管理,GUIDELINE 4.,GUIDELINE 4.,容量负荷过重可能导致慢性心力衰竭、左室肥大和高血压 应重视超滤量、干体重、钠摄入和其他与容量状态相关的临床状况 应每月评估病人的腹膜透析液排出量、残余肾功能水平和血压情况,GUIDELINE 4.,可以采用如下的方法控制细胞外液和血容量，但不限于这些方法 限制饮食钠和水的摄入 对于存在残余肾功能的病人使用利尿剂 合理增加腹膜超滤量和钠清除,腹膜透析溶质清除目标

7、和测定,GUIDELINE 2.,GUIDELINE 2.,不管透析剂量如何，在除外肾功能衰竭之外的原因后，如果病人临床状况不佳，就需要考虑增加透析剂量,导致透析剂量增加的临床状况,尿毒症神经病变 尿毒症心包炎 不能解释的恶心或呕吐 睡眠障碍 不安腿综合征 瘙痒,不能控制的高磷血症 容量负荷过重 高钾血症 口服碳酸氢钠不能解除的代谢性酸中毒 贫血,23,GUIDELINE 2.,如果病人的残余肾功能丧失，应予以24小时的持续腹膜透析以达到充足的中分子物质的清除,GUIDELINE 2.,腹膜溶质清除能力的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行 如出现以下临床状况

8、，腹膜尿素清除或残余肾功能测定应增加频率 修改腹膜透析处方后 临床状况不佳 出现高血压或容量负荷过重 发生突发容量超负荷或其它未能预测的事件,GUIDELINE 2.,计算Kt/Vurea时，使用Watson公式或Hume公式计算V 使用理想体重或标准体重计算V,GUIDELINE 2.,腹膜CCr对预测病人的死亡风险所额外增加的作用有限，因此可以仅仅依靠尿素动力学来判断透析充分性目标 腹膜肌酐清除率可以用来检测随时间肌肉含量的变化,GUIDELINE 2.,在腹膜透析病人每月的评估中，营养状况应予以评估 血清白蛋白水平应予以检测，同时在测定24小时中溶质清除水平时，应通过nPNA估计蛋白质摄

9、入量(DPI),腹膜功能和超滤功能测定实验室方法,GUIDELINE 3.,GUIDELINE 3.,总溶质清除能力和腹膜清除水的能力最终受腹膜溶质转特性的影响 有多种试验方法可以有效地测定腹膜溶质转运功能 没有一种方法在临床上优于另一种方法,GUIDELINE 3.,GUIDELINE 3.,开始每日一次的腹膜透析后，应测定腹膜转运特性的基础值 应在开始腹膜透析4至8周后测定 腹膜溶质转运功能的测定应在临床需要是予以重复 腹膜溶质转运功能的测定应在病人临床状况稳定的情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行,GUIDELINE 3.,根据临床状况重复测定腹膜溶质转运功能 出现不能解释的容量

10、负荷过重 长保留时引流量减少 需要使用高渗透析液维持引流量 高血压不能控制 腹膜溶质清除能力发生变化 难以解释的尿毒症症状或体征,腹膜透析处方,GUIDELINE 4.,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方 腹膜透析方式受依从性和生活质量的影响 腹膜透析病人的起居规律,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方 如果病人可以耐受，为了达到小分子溶质的充分清除和降低费用，应首选增加每次交换的腹膜透析液液剂量，其次是增加每日腹膜透析的次数 首选应增加平卧位交换时的腹膜透析液剂量，也减少腹腔内德压力,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方 超滤取取决于透析方案和腹膜特性 应每月回归病人的腹膜透析记录，

11、特别是应关注夜间保留的出液情况,GUIDELINE 4.,腹膜透析处方 重视中分子物质清除 对于残余肾功能较低的病人，应予以24小时的透析 即使在没用长保留情况下，小分子物质的清除达到量目标要求,GUIDELINE 4.,容量和血压的控制 使用尽可能低葡萄糖浓度的腹膜透析液以达到期望的容量状态 适当的食盐和液体摄入的限制 如果病人存在残余肾功能，在增加腹膜透析液葡萄糖浓度前，应首先考虑使用利尿剂,GUIDELINE 4.,容量和血压的控制 注意夜间保留时的腹膜透析液出液量，以保证充足的溶质清除和超滤量 如果病人应经存在高血压或容量负荷过重，每次日间或夜间交换均不应出现负超,GUIDELINE

12、4.,4.5.5 In patients who are hypertensive or who show evidence of volume overload, ultrafiltration generally should not be negative (ie, no absorption) for any daytime or nighttime exchanges.,EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS,GUIDELINE A,透析充分性评估目标应包含尿素的清除和水的清除,GUIDELINE B-C,这

13、些目标应基于仅仅依靠腹膜透析可达到的目标 即使尿液和经肾脏的尿素清除丧失时 在无尿的病人中，最小的腹膜透析Kt/Vurea目标值为1.7 在无尿的病人中，最小的腹膜透析净超滤目标值为1.0 L/day 残余肾功能的存在可以补偿腹膜透析不能实现的目标值,GUIDELINE D,如果目标没有实现，应严密观察病人是否出现容量过重、尿毒症和营养不良的立场表现 治疗方案进行合理修订,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY 2011,Canadian Society of Nephro

14、logy Work Group on Adequacy of Peritoneal Dialysis,残余肾功能的保护,残余肾功能的测定 当腹膜Kt/V(pKt/V)小于1.7/week，特别是残余肾功能快速下降时应每36月测定一次尿量和残余肾Kt/V(rKt/V) 在其他腹膜透析病人中，当临床需要是，尿量和rKt/V的测定可以与pKt/V的测定同时进行,残余肾功能的保护,使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能 血压应控制在130/80 mmHg以下，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征,残余肾功能的保护,使用抗高血压药物和利尿剂保护残余肾功能 在所有腹膜透析病人中，当存在

15、明显尿量(100 mL daily)时，强烈建议使用血管紧张素酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)，除非存在禁忌症 在所有腹膜透析病人中，当存在明显尿量(100 mL daily)时，强烈建议口服大剂量的速尿(直至250mg/day)，且不可因此而导致体位性低血压或容量不足所到时的症状和体征,小分子溶质的清除,开始腹膜透析后46周应进行总Kt/V的测定 当病人的临床状况出现不能解释或超出预期的变化，或出现超滤衰竭时，应充分进行总Kt/V的测定,小分子溶质的清除,对于体重较低或体重较高的病人，当计算Kt/V时，应使用理想体重来计算病人的尿素氮分布容积(V),小分子溶质的清除,

16、对于CAPD的病人，起始处方不应超过4*2-L交换,小分子溶质的清除,如果病人存在尿毒症症状或临床状况不佳，如果除透析不充分之外没有其他的原因，透析剂量(即pKt/V)应予以增加，特别是总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和)小于1.7者 较小剂量或少于4*2 L/day交换可以用于体型较小或残余肾功能较高的病人，特别是总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和)小于1.7者,小分子溶质的清除,当需要增加溶质清除时，可以采用增加每次存腹剂量或增加交换次数 需要注意：增加存腹剂量可能轻度增加机械性合并症的风险 需要注意：每日5次的透析可能增加依从性下降的风险,容量的控制,维持容量和容量负荷增加的诊断 对于所有腹膜透析病人，应定期进行容量控制状况的临床评估 使用2.5%或4.25%葡萄糖 的PET应在开始腹膜透析4周后进行 当容量状况或超滤出现不能解释或超出预期的变化时，应于重复进行,容量的控制,容量负荷过重的治疗 当病人