慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南(郁胜强2013学习班).ppt

1、慢性肾脏病及透析患者疫苗接种指南,Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),郁胜强 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的必要性,免疫功能存在缺陷，感染各种病原菌的几率明显增加，尤其是乙型肝炎病毒和肺炎病毒 肾病综合征是最常见的增加肺炎球菌感染的肾脏疾病,慢性肾脏病及透析患者疫苗接种的特点,透析患者的免疫能力低下，接种疫苗的效能比正常人群差 按常规程序接种疫苗, 仅50- 60的患者产生保护性抗体 常需重复接种或超过正常剂量接种 疫苗接种应在肾脏疾

2、病早期进行（肾移植或长期应用免疫抑制剂治疗的患者）,美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2006),* ACIP(免疫实践咨询委员会)未推荐慢性肾脏病患者和透析患者使用的疫苗,美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2006),原发性免疫缺陷儿童及患造血系统疾病、肝病及肾移植患者（儿童和成人） 患轮状病毒性胃肠炎风险大，并可长期携带轮状病毒。,美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012),美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012),美国免疫实践咨询委员会推荐的疫苗接种（ACIP2012),* ACIP(免疫实践指南咨询委员会)未推荐慢性肾脏病患者和透析

3、患者使用的疫苗,ACIP推荐接种的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,ACIP推荐接种的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,HBV感染的地域分布,Centers for Disease Control and Prevention, USA,HBV感染的地域分布,HBV感染的血清标志1,抗原 HBsAg = HBV感染标志 HBcAg = 血清中不能被检测到 HBeAg = 提示HBV活动性复制并 存在传染性,HBV感染的血清标志2,抗体抗HBs = HBs的中和性(保护性)抗体 抗HBc = HBV感染标志 (IgM抗HBc急性期出现，维持时间短； IgG抗HBc急性期出现，慢性期持续存在) 抗

4、HBe = HBe抗体(提示传染性减弱，HBV低复制或不复制),HBV感染的血清标志3,其它标志 HBV DNA：直接反应HBV的存在，提示HBV感染且活动性复制，具有传染性 DNA多聚酶：HBV DNA存在的决定性因素,不同年龄组急性乙型肝炎的发病率 （美国 1990-2004）,19岁以下美国青少年中不同种族急性乙型肝炎发病率的比较 （美国 1990-2004),美国乙型肝炎病毒疫苗的接种策略,出生时普遍接种疫苗 围产期的策略 对怀孕妇女常规检测HBsAg 对HBsAg阳性或不确定妇女的婴儿实行免疫预防 对未接种疫苗的青少年常规接种 对未接种且处于高风险的成年进行接种,慢性肾脏病及透析患者

5、的乙 肝疫苗接种,ACIP推荐所有长期接受血液透析治疗的患者需接种乙型肝炎病毒疫苗 尿毒症病人在透析治疗前接种疫苗可获得更高血清转化率和抗体滴度，儿童患者效果更好,乙肝疫苗接种要求,正接受透析治疗和长期使用免疫抑制剂治疗的患者，需重复多次疫苗接种或超过正常剂量疫苗接种。,透析患者推荐注射剂量及接种时间,* 免疫原性取决于肾功能不全的严重程度。 特殊制品 (美国)食品与药品管理局推荐，大剂量接种可获得更强免 疫原性。,成年患者在透析治疗前正接受标准剂量疫苗接种，而在接种完成前开始透析治疗，则应使用超过正常剂量的疫苗完成剩下的接种 小于推荐剂量接种均应增加接种次数,接 种 注 意 事 项,免疫原性

6、和持续时间（一）,67%-86%接受3-4次疫苗接种的血液透析成人患者保护性抗体水平升高。 （10mIU/mL具有保护作用） 关于透析患者接种乙肝病毒疫苗后免疫记忆持续时间目前报道尚有限,乙肝表面抗体达到保护水平的免疫受损患者无发生严重乙肝感染的临床报道 在对疫苗有反应的透析患者中，乙肝表面抗体未达到保护水平（10 mIU/mL）的患者可发生严重乙肝感染,免疫原性和持续时间（二）,血清学检查（一）,对那些需了解免疫功能而进行下一步治疗的患者（包括透析患者）在接种疫苗后应进行血清学检查 血清学检查应在最后一次接种后12月进行 血清学检查应能检测乙肝表面抗体的量（10mIU/mL具有保护作用）,血

7、清学检查 （二）,第一次系列接种后，乙肝表面抗体水平10 mIU/mL的患者应再次接种 在第3次接种后进行血清学检查比接受1或2次后就进行血清学检查更具有实际意义,对疫苗接种无免疫应答的患者应进行乙肝表面抗原检查,乙肝表面抗原检查,如果检查结果为阳性，应鉴别该患者是否存在与乙肝病毒感染者性接触或共用针头的情况 检查结果为阴性的患者也应被认为是乙肝易感人群，需尽量避免乙肝病毒感染 在接触已知或可能的乙肝表面抗原阳性的血制品后需接受乙肝免疫球蛋白注射而预防感染,乙肝表面抗原检查,加 强 剂 量 接 种,透析患者的加强剂量需根据每年乙肝表 面抗体测定水平来确定 当乙肝表面抗体水平10 mIU/mL时

8、需进行加强剂量接种,ACIP推荐接种的疫苗,乙型肝炎疫苗 肺炎球菌疫苗,不同年龄组侵袭性肺炎球菌病的发病率 （美国 1998）,肺炎球菌疫苗,23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）,7价肺炎球菌结合疫苗（PCV7） 13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）,23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）适应人群,易感肺炎球菌肺炎或其并发症发生风险高的免疫功能受损成人推荐接种 脾功能不全或脾切 霍奇金淋巴瘤、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 慢性肾衰竭、肾病综合征 器官移植后免疫抑制,接种PPV23注意事项,脾功能不全或脾切除等免疫功能不全的患者，推荐在第1次接种后5年再接种1次 无论之前是否进行过疫苗接种，所有6

9、5岁成年人可接种1次PPV23 2次接种PPV23间隔时间不小于5年,PCV7疫苗的接种,所有623个月的儿童无论其健康状况如何均需常规接受PCV7疫苗接种 目前医疗条件下具有肺炎球菌感染高风险的24-59个月小儿 高风险人群包括： 镰状细胞疾病小儿，功能性或解剖性脾功能不全患者，HIV感染患者，慢性肾衰竭或肾病综合征等疾病引起的免疫抑制儿童 ACIP推荐2459个月的儿童接受两次PCV7疫苗接种(间隔两月)，并在最后一次接种超过2个月后接种1次PPV23疫苗,接种过PPV23 疫苗小儿中接种PCV7适应征,已接种过PPV23的24-59个月的小儿 具有高风险肺炎球菌感染患者 (包括患廉状细胞

10、性贫血,HIV感染或慢性肾衰竭或肾病综合征等疾病引起的免疫抑制儿童） PCV7需在PPV23接种2个月后接种 接受两种疫苗可提供额外的保护,PCV13疫苗接种的适合人群,超过19周岁的免疫功能不全的成年人 功能性或解剖性脾功能不全 慢性肾衰竭、肾病综合征 脑脊液漏 耳蜗植入物,上述人群接种1次PCV13后，至少8周后接种1次PPV23，随后的PPV23接种遵循前述PPV23接种指南进行 上述人群最后1次接种PPV23后至少1年需接种1次PCV13,接种PCV13的注意事项,PCV13疫苗的接种,对小于59个月的儿童进行PCV13的接种与PCV7的接种的免疫程序类似 对于婴儿的常规免疫接种，推荐

11、在2、4、6和12-15月进行 对于接种1次以上PCV7的婴儿及儿童，应该以PCV13完成免疫接种 推荐所有已接受4次PCV7接种的14-59月龄儿童1个单一补充剂量的PCV13 对伴有脾功能不全、脾切除、脑脊液漏、耳蜗植入物的6-18岁的儿童，无论之前是否接种PCV7或者PPV23，都应接受一次PCV13接种,流 感 疫 苗,灭活流感病毒疫苗（TIV),减毒流感病毒疫苗（LAIV）,不同年龄组的流感相关住院率 （美国）,不同成人组中流感疫苗的覆盖率 （美国 2003）,灭活流感病毒疫苗和减毒流感病毒疫苗的区别,接种灭活流感病毒疫苗（TIV）适合人群,代谢性疾病 肾功能不全 肝功能不全 慢性肺疾病 慢性心血管疾病 与上述患者接触的家庭成员及护理人员,不适合接种减毒流感病毒疫（LAIV）人群,代谢性疾病 慢性心血管疾病 慢性肺疾病 肾功能不全 血红蛋白病 免疫缺陷病 （包括药物引起和HIV感染引起）,注意：本指南不适用于近期的肾移植后患者，因这些患者的免疫系统抑制程度较单纯慢性肾脏病患者（透析或非透析患者）更严重,改善全球肾脏病预后（KDIGO）：各国慢性肾脏病患者应用流感、乙肝和肺炎