严重创伤病人的麻醉张英.ppt

1、,第三十一章 严 重 创 伤 病 人 的 麻 醉 Anesthesia for Trauma 泸州医学院麻醉学系,一、引 言 Introduction,1, 每年10万多中国人死于严重创伤 1, More than 100,000 Chinese die from traumatic causes each year,2, 死亡原因排位第四，仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病。 2, Injury ranks as leading cause of death in China, following heart disease, cancer,and cerebrovascular diseas

2、e.,the fourth,第一节 严重创伤病人病情严重程度的评估,Preoperative evaluation of the illness state severity in trauma patients,术前评估的目的 Purpose of Preoperative Assessmemt 用最小的风险纠正外科病理改变 To permit correction of the surgical pathology with the minimum of risk to the patient.,目的 计划 效果,严重创伤病人病情危重来自两个方面 Severity of illness s

3、tate from two aspects,创伤性原因 Trauma causes,非创伤性原因 None Trauma causes,创伤评分,闭合性颅脑损伤的伤情评分,CRAMS评分,生命器官功能不全的评估,RTS评分,包括以下内容： (一) ASA病情评估分级 (二) 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 (三) 创伤评分(TS) (四) CRAMS评分 (五) 严重创伤病人生命器官功能不全的评估,创 伤 评 分 trauma score (TS),TS,格拉斯哥昏迷记分法 Glasgow Coma Scale 呼吸频率 Respiratory rate 呼吸困难 dyspnea 收缩压 Sy

4、stolic blood pressure 毛细血管再充盈试验 re-engorge test of capillary,TS的意义： （1）TS为14-16分，生理变化小，存活率为96% （2）TS为1-3分，生理变化很大，死亡率超过96% （3）TS为4-13分，生理变化明显，存活率为96% （4）通常将TS小于12分为重伤标准,严重创伤病人生命器官功能不全的评估 Evaluation of Vital Organ Function Deficiency in Tauma Patient,心脏功能估计 Heart fuction 肺功能估计 Lung fuction 肝功能估计 Liver

5、 fuction 肾功能估计 kidney fuction 失血量的估计! Blood loss,失血量估计 Evaluation of Blood Loss Volume 1、失血、失液量估计和血容量的补充是严重创伤病人术前（preoperation)、术中(intraoperation)及术后(postoperation)处理的重点问题(focal points)！,损伤程度 injury level,损伤部位 injury site,病人临床表现 Clinical manifestation,实验检查 Laboratory inspection,血压blood pressure,2、 失

6、血量 Blood loss volume,4、严重骨盆骨折失血量可高达4000ml以上 5、失血量达全身血容量15%以下时,可仅输平衡液. 6、急性失血量超过全身血容量30%时,机体难以代偿.,严重创伤病人的病情特点 illness characteristic of severe trauma patients,病情特点 The illness characteristic,紧急！ Emergency,严重！ Severe,复杂！ Complication,疼痛！ Severe Pain,饱 胃！ Full stomach,第二节 严重创伤病人的麻醉特点 Anesthesia charact

7、eristic,不能耐受深麻醉(deep anesthesia) 病情 + 麻醉方法和麻醉药物,难以配合麻醉,疼痛,严重循环障碍-烦躁不安,局部麻醉(local anesthesia)、神经阻滞(nerve block)和硬膜外麻醉(epidural anesthesia),难以避免呕吐(vomiting)误吸(aspiration),饱胃,神志,药物,机械刺激,消化道与呼吸道的隔绝,麻醉处理关键,麻醉药作用时间明显延长,循环功能障碍,肝肾功能继发受损,常伴有不同程度的脱水（Dehydration)、酸中毒(Acidosis),循环功能障碍,肾功能继发受损,常需支持循环功能 support c

8、irculation function,Fluid Resuscitation,Vascular active drugs,第三节、麻醉前急救(first aid)及治疗,麻醉前的复苏治疗是提高麻醉、手术安全性的重要环节。 3个原则！ 1，若立即手术是挽救病人生命的唯一措施，则在有效的急救措施基础上，需考虑立即开始麻醉手术。 2，如无立即危及病人生命的病情，可先行有效治疗，待病人一般情况改善后再行手术治疗。 3，避免过分强调术前完善无瑕的准备，有可能因丧失手术时机反而导致严重后果。,第四节 麻醉处理原则,术前处理 麻醉药与麻醉方法选择 肌松药的应用 麻醉过程监测 麻醉期间呼吸、循环管理,术前处

9、理,术前应给适量止痛、镇静药，消除病人紧张恐惧。 应用原则： 不使血压降低；不抑制呼吸； 对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药； 对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。,局部麻醉 优点：对呼吸、循环的干扰最小。 缺点：肌肉不够松弛；探查腹腔和牵拉脏器时，病人常感不适。 适应症：仅适用于短小浅表的小手术；创伤性休克的病人（缺乏麻醉人员或设备简陋的基层医院）。,一、麻醉选择,麻醉选择应根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。,椎管内麻醉 应用原则：在休克好转之前，禁用椎管内麻醉。 仅适用于病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞，但仍应谨慎从事

10、。,全身麻醉 1、是严重创伤病人最常选用的麻醉方法。 2、它具有意识消失、镇痛完善、肌肉松弛等优点。 3、对循环的干扰取决于全麻的深浅，因此严重创伤病人应避免深麻醉。,吸入麻醉 氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法,静脉全麻 大多数静脉全麻药可作为全麻诱导药。 硫喷妥钠、安定、依托咪酯、异丙酚、氯胺酮,麻醉诱导 麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：并由技术熟练者操作。 1、放置粗胃管吸引。 2、使用H2组胺受体阻滞药，如西咪替丁。 3、表面麻醉清醒气管插管。 4、气管插管应结合压迫环状软骨法进行。,麻醉维持 低血容量休克病人对全麻药的耐量减

11、少，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更少。 创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则。,二、肌松药在严重创伤休克病人中的应用 优点：可使麻醉保持在较浅水平，从而减轻全麻药对循环的影响；可使体腔内手术区显露更好，有助于手术顺利施行。,严重创伤病人肌松药的选择： 1、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症 2、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药 3、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用 4、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,三、麻醉过程监测,脉率与动脉压 尿量 CVP与PWAP T HCT

12、动脉血乳酸 动脉血气,便携式生化检测仪 i-STAT,四、麻醉期间循环、呼吸管理,(一) 循环管理： 1维持良好血压水平 2控制心律失常 3支持心泵功能 4改善微循环 (二) 呼吸管理 1SpO2监测 2PETC02监测,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部创伤病人的麻醉处理要点 二、腹部创伤病人的麻醉处理要点 三、脊柱损伤病人的麻醉处理要点 四、挤压综合征病人的麻醉处理要点,一、胸部创伤病人的麻醉处理,胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其死亡率为6.3%，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时发现和处理。,麻醉处理总原则: 浅麻醉，辅

13、助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能。 不宜应用N20，可考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻。,二、腹部创伤病人的麻醉处理,麻醉选择： 1. 严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克，当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术。 2. 对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞。,三、脊柱损伤病人的麻醉处理要点,脂肪栓塞 为骨折后的常见并发症，发生率为7.7%，死亡率高达16.3%。,四、挤压综合征病人麻醉处理,1、因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提。 2、如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞； 3、如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻； 4、伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素