新版护理病历书写规范培训ppt课件

1、新版护理病历书写规范培训,新版护理病历书写与注意点,新版护理病历书写规范培训,是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。,护理病历？,新版护理病历书写规范培训,护理病历作用,是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力,新版护理病历书写规范培训,新版 病历书写规范概况,第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录 第六章 常用检查申请报告单 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格

2、式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 第十一章 附录,新版护理病历书写规范培训,第一节 体温单 第二节 医嘱单 第三节 护理记录单 第四节 手术清点记录单,第七章 护理病历书写要求,新版 病历书写规范概况,新版护理病历书写规范培训,内 容,一、指导思想 二、书写原则 三、基本规则和要求 四、修改部份说明 五、书写注意点,新版护理病历书写规范培训,一、指导思想,1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求 2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应,新版护理病历书写规范培训,1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与

3、其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历,二、护理书写应遵循的原则,新版护理病历书写规范培训,三、基本规则和要求,1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资 料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写； 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹； 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔； 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点 正确 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 应采用24小时制 国际记录方式：20130808 15：08,新版护理病历书写规范培训,四、修改部份说明,1、护理病历表单 2、体温单 3、医嘱单

4、4、护理记录单 5、手术清点记录单,新版护理病历书写规范培训,四、修改部份说明,1、护理病历表单（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单,其余需主管部门 备案审批,简化了表单,新版护理病历书写规范培训,四、修改部份说明,1、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 手术清点记录单 各类护理记录单,按样本印制（不能自制）,可参考附件模板自行设计 按有关规定上报备案,新版护理病历书写规范培训,四、修改部份说明,2、体温单： 增加了“耳温”的测试与记录临床需求 ： 蓝色空心三角形

5、 增加了“身高”项目 “”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容,卫计委要求,新版护理病历书写规范培训,新版护理病历书写规范培训,新版护理病历书写规范培训,“核查护士”,四、修改部份说明,3、医嘱单：,长期医嘱单：,医生也要学习第七章 如何开医嘱？ 医嘱格式、医嘱要求等均未更改,新版护理病历书写规范培训,四、修改部份说明,3、医嘱单：,临时医嘱单：,“执行者签名” 原“执行护士签名”,增加 “审核者签名” 原无此项,新版护理病历书写规范培训,4、护理记录单,四、修改部份说明,4、护理记录单,新版护理病历书写规范培训,四、修改部份说明,4、护理记录单,新版护理病历书写规范培训,4、护理记录单,

6、四、修改部份说明,新版护理病历书写规范培训,4、护理记录单,四、修改部份说明,新版护理病历书写规范培训,护理记录单书写举例,昏迷,患者突发头痛伴意识不清一天入院,患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，Braden评分11分，跌倒评分2分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度61cm，使用气垫床，予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h，目标血压为150140mmHg,尼莫地平输入速度6ml/h,新版护理病历书写规范培训,四、修改部份说明,5、手术清点记录单,强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单,新版护理病历书写规范培训,五、书写注意点,1、注意把握书

7、写度 2、记录要体现护理内涵,新版护理病历书写规范培训,五、书写注意点,1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单要按规范备案,新版护理病历书写规范培训,五、书写注意点,1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵,新版护理病历书写规范培训,五、书写注意点,2、记录要体现护理内涵 内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等,客观真实： 记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。,新版护理病历书写规范培训,重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征 前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健康教育的内容要记录,五、书写注意点,新版护理