★风湿病、心内膜炎、心瓣膜病.ppt

1、第八章 心血管系统疾病,Diseases of Cardiovascular system,循环系统 心脏推动血液流动的动力器官 血管血液流动的管道（运输、分配血液，物质交换）,大小：约为本人右拳 重量：男性约300克 女性约250克 心室壁：右心室壁厚0.25cm 左心室壁厚1cm(0.8-1.2) 心瓣膜：菲薄、柔软、半透明、富于弹性、 与乳头肌和腱索相连，腱索纤细 富有弹性。房室间为二尖瓣和三 尖瓣，主动脉和肺动脉为半月瓣。,正常成人心脏,正常三尖瓣、腱索、乳头肌,正常主动脉瓣,左前降支 左心室前壁 室间隔前2/3 心尖部 右心室前左1/3 左旋支 左心室侧壁、 左心房 右冠状动脉 左心

2、室后壁 室间隔后1/3、 右心室前右2/3 右心室后壁,冠状动脉解剖及供血范围,心血管疾病的分类,1. 感染性疾病：风湿病，心内膜炎，心肌炎等 2. 血管疾病：动脉粥样硬化，高血压病等 3. 心瓣膜病 4. 心肌病：原发性心肌病，克山病 5. 先天性心脏病 6. 肺源性心脏病（肺心病） 7. 肿瘤,心力衰竭,第一节 风湿病,一、定义： A组-溶血性链球菌 变态反应性疾病 全身结缔组织 心脏、关节、皮肤和血管 纤维结缔组织病的一种 胶原纤维变性、坏死、炎症 儿童多见,常反复发作，急性期称为风湿热,常伴发热、白细胞增多、血沉加快， 抗“O”。 多发生在515岁，以69岁为发病高峰，男女患病率无差别

3、，秋冬春季多发。,一、病因和发病机制 （一）与A组-溶血性链球菌感染有关 （二）免疫反应参与,二、基本病变 变质渗出期 非特异性 结缔组织发生粘液样变性和纤维素样坏死，同时有充血、浆液、纤维素渗出及淋巴细胞为主炎细胞浸润。 约持续1月左右。, 增生期或肉芽肿期 纤维素样坏死灶周围出现巨噬细胞增生、聚集，并吞噬坏死物，转变为阿少夫小体（Aschoff body）/风湿小结。 约持续23个月,诊断意义,Aschoff小体/风湿小结,主要位于心肌间质和心内膜下 心肌间质的Aschoff小体多位于血管旁，呈梭形 特点：中央为纤维素样坏死 周围可见Anitschkow 细胞（阿尼契柯氏细胞） 枭眼样 毛

4、虫样 少量淋巴细胞浸润,风湿细胞,细胞浆丰富、嗜碱性，核膜厚，染色 质变性、凝结成块,风湿小体,心肌间质内小血管周围见纤维素样坏死，Aschoff 细胞增生、聚集,右上图（高倍） 为Aschoff 细胞，其核呈枭眼状。,风湿性心肌炎(HE) 心肌间质中血管旁可见群集的风湿细胞， 形成风湿小体(Aschoff 小体),右中图（高倍） 为Aschoff 巨细胞,心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff 小体,风湿病：阿少夫小体(Aschoff body),风湿病：心肌间质内的阿少夫小体多位于小血管旁（），阿少夫细胞横切面枭眼状（），纵切面呈毛虫状（）。, 瘢痕期或愈合期 被纤维细胞取代，风湿小体逐渐纤

5、维化，最终形成瘢痕。 此期持续23个月。 风湿病整个病程大约6个月，并常反复发作，故同一部位可同时出现各期病变。,三、各器官病变 风湿性心脏病 1、风湿性心内膜炎 部位：病变以二尖瓣最多见，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受累，再次为主动脉瓣。, 病变 早期瓣膜肿胀，内皮细胞变性，间质内出现粘液样变性和纤维素样坏死； 瓣膜闭锁缘上形成粟粒大小、灰白色、半透明呈疣状、串珠状排列，与瓣膜粘连紧密不易脱落，称疣状赘生物; 赘生物机化及瓣膜纤维化反复发生，慢性心瓣膜病;,瓣 膜 闭 锁 缘 上 疣 状 赘 生 物,急性风湿性心内膜炎,风湿性心内膜炎,风湿性心内膜炎,二尖瓣之疣状心内膜炎(疣状血栓),风湿性心

6、内膜炎,病变的瓣膜上有血小板沉积(白色血栓),瓣膜之赘生物 (白色血栓), 结局：赘生物反复机化瓣膜增厚， 变硬，粘连狭窄或关闭不全 临床：发热、贫血、心区杂音 风湿活动停止杂音减弱或消失。,二尖瓣狭窄呈“鱼口状”,2、风湿性心肌炎 部位：主要累及心肌间质结缔组织 病变：Aschoff小体（特征性病变） 间质水肿 结局：心肌间质小瘢痕灶对心脏舒缩功能影响不大 临床：心动过速，第一心音减弱，ECG 的传导阻滞、P-R间期延长。,Aschoff小体,风湿性心肌炎: Aschoff细胞，可见双核,3、风湿性心外膜炎或风湿性心包炎 部位：主要累及脏层心外膜 病变：以渗出性病变为主 以纤维素渗出为主：

7、干性心包炎绒毛心 以浆液渗出为主： 湿性心包炎心包炎性积液,绒毛心,绒毛心, 结局 溶解、吸收 机化脏壁层粘连缩窄性心包炎 临床 叩诊：心界向左右扩大 听诊：心音遥远、心包摩擦音 X 线：立位心影增大“烧瓶心”,风湿性心外膜炎 图示心包粘连, 风湿性关节炎 1、部位：膝、肩、肘、腕、髋等大关节 2、病变： 关节腔：浆液渗出 邻近软组织：纤维素样坏死及不典型风湿性肉芽肿性病变 3、结局：吸收，一般无后遗症 4、临床：多见成年人，以大关节的游走性、多发性、对称性疼痛为特征，反复发作；局部典型炎症表现。, 皮肤病变 1、环形红斑 最多见，且具诊断意义，多见于躯干和四肢的皮肤。1cm左右，淡红色杯状红

8、晕，中央色泽正常。 2、皮下结节 多见于四肢大关节附近伸侧，直径0.5-2cm，质地较硬，活动，无痛，圆或椭圆形。镜下为不典型的风湿小体形态，风湿活动停止后可消退。, 风湿性动脉炎（rheumatic arteritis） 1、部位：大小A均可受累，以中小A常见，如冠状A,肾A,肠系膜A,脑A等。 2、病变：血管壁结缔组织发生粘液变性、纤维素样坏死，Aschoff小体 3、结局：血管壁管腔狭窄甚至闭塞, 中枢神经系统病变 1、多发于5-12岁，女孩较多 2、主要病变： 风湿性动脉炎 皮质下脑炎：NC变性，胶质C增生，形成胶质结节；如累及基底节、黑质等部位，患者出现面肌和肢体不自主运动小舞蹈症（

9、chorea minor） 不自主、无目的、不对称、无节律的突然性肌肉收缩引起。,第二节 心内膜炎 感染性心内膜炎 非感染性心内膜炎,一、感染性心内膜炎,1、概念：由病原微生物直接侵袭心内膜尤其心瓣膜而引起的炎症。 2、病因：细菌、立克次体、衣原体及真菌等，以细菌最多见 3、分类： 急性心内膜炎 亚急性心内膜炎（常见）,（一）、急性细菌性性心内膜炎 1、病因：致病力强的化脓菌，金黄色葡萄球菌（最常见）、溶血性链球菌等。 2、部位：多发于正常的心内膜，主要累及二尖瓣和主动脉瓣。 3、病变： 急性化脓性心内膜炎：溃疡、穿孔； 疣状赘生物易脱落远处器官败血性梗死。 4、结局：50%数日、数周内死亡,

10、急性感染性心内膜炎,急性感染性心内膜炎 微脓肿镜下可见中心为细菌菌落和围绕四周的急性炎症细胞。,急性细菌性心内膜炎,（二）、亚急性细菌性性心内膜炎 1、病因：毒力较弱的草绿色链球菌最常见 2、部位：多发生在已有瓣膜病变基础上，如风心病、先心病等，二尖瓣和主A瓣好发。病原菌从机体内某一感染灶或医源性操作入血，形成菌血症或败血症，再侵入病变瓣膜。,3、病变特点 肉眼：大小不等,单个或多个,菜花状或息肉状,色灰黄, 污秽、质脆易脱落。 镜下：疣状赘生物纤维素、血小板、中性粒细胞、坏死组织及菌团组成。,亚急性感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎主动脉瓣上见一巨大不规则的暗红色赘生物,亚急性感染性心内膜

11、炎,合 并 症,1败血症 皮肤、粘膜及眼底常见出血点(或斑)，这是小动脉和毛细血管受损后通透性升高所致。 脾肿大，一般呈中度肿大。 贫血，是由脾功能亢进及草绿色链球菌的轻度溶血作用所致。,2动脉性栓塞 是亚急性感染性心内膜炎最严重的合并症。 最多见于脑动脉，其次为肾及脾动脉。 多引起非感染性栓塞。,3免疫性合并症 病原菌长期释放抗原入血，可导致免疫复合物形成，伴有补体水平降低。引起： 肾小球肾炎（局灶性） 关节炎 指甲下线状出血 紫癜 皮肤：Osler结节,二、非感染性心内膜炎,1、概念：非细菌直接侵袭心内膜引起的炎症。 2、分类： 风湿性心内膜炎 疣状血栓性心内膜炎 Libman-Sacks

12、病,第三节 心瓣膜病 概念：心瓣膜因先天性发育异常或各种致病因素损伤后所造成的器质性病变。 病因：多由风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎引起。 临床：常表现为瓣膜口狭窄和(或)关闭不全。,风湿性心内膜炎 感染性心内膜炎,病因,心瓣膜病的形成,瓣膜赘生物（血栓）机化 瓣膜增厚、变硬、卷曲、缩短 瓣膜关闭不全 腱索增粗、缩短、融合 瓣叶粘连、瓣膜增厚、瓣膜环缩窄 瓣膜口狭窄, 二尖瓣狭窄 1、病因：多数风湿性心内膜炎 少数亚急性感染性心内膜炎 2、瓣膜病变：瓣膜粘连，增厚，变形 瓣膜口狭窄（4.6-6cm2） 鱼口状,二尖瓣狭窄（鱼口形）,3. 血液动力学和心脏变化 舒张期左心房血液流入左心室受阻 左

13、心房代偿性扩张及肥大 左心房淤血及肺淤血 (左心衰) 肺动脉高压, 右心代偿性肥大 右心扩张及右心房淤血 体循环淤血 (右心衰） 左心室流入量减少，无明显变化。,二尖瓣狭窄 (mitral stenosis),4、临床 Xray：倒置“梨形心”三大一小 听 诊：心尖部舒张期隆隆样杂音 左心衰：呼吸困难、咳血性泡沫样痰 右心衰：颈静脉怒张、肝淤血肿大,1. 血液动力学和心脏变化 收缩期左心室血液返流左心房 左心房代偿性扩张及肥大 左心房淤血及肺淤血 (左心衰) 肺动脉高压, 右心代偿性肥大 右心扩张及右心房淤血 体循环淤血 (右心衰） 舒张期大量血液进入左心室， 左心室代偿性肥大、扩张,二尖瓣关

14、闭不全 (mitral insufficiency), 听诊: 心尖区吹风样收缩期杂音 X线: 左心房、左心室增大 左心房高度扩张 纤颤、涡流 附壁血栓形成 血栓栓塞 肺淤血：血性泡沫痰、呼吸困难、紫绀 体循环淤血：颈静脉怒张、器官淤血、 下肢浮肿、浆膜腔积液,2. 临床病理联系,血液动力学和心脏变化 舒张期主动脉血液返流左心室 左心室代偿性肥大 、扩张 左心房淤血及肺淤血(左心衰) 肺动脉高压, 右心代偿性肥大 右心扩张及右心房淤血 体循环淤血(右心衰）,主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficiency),主动脉关闭不全（aortic stenosis） 1、病因：主要由风湿性主动脉炎引起。 2、临床 听诊主动脉区可闻及舒张期吹风样杂音。可出现颈动脉搏动、水冲脉、血管