《内经》论消渴剖析.ppt

1、内经论消渴,柳长华 中国中医科学院,导 言,现代糖尿病已经成为重大公共卫生问题，根据2008年统计，中国人群糖尿病患病率已达9.7，糖尿病前期患病率为15.5 ，而1994年中国人的患病率仅是2.5 ，短短十几年发病率大大增加，成为危害国人的主要疾病之一。,一、消渴的概念及分类,“消渴”之名，始见于素问奇病论。 内经有“消”、“消渴”、“风消”、“食亦”、“消瘅”、“脾瘅”、“鬲消”、“肺消”、“消中”、“肾消”等病名记载。,消,消谷 善饥,消肌肉 消瘦,消津液消渴 （多饮口干）,消 素问阴阳别论:“二阳结,谓之消。” 类经：“阳邪留结肠胃，则消渴善饥，其病曰消。” 二阳，即阳明大肠及胃脉，病

2、邪侵袭胃肠及至心脾，血不得行，谷不得化，则表现为经闭、纳呆等津液亏耗之证。 风消 素问阴阳别论:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月；其传为风消。” 风消，指阴精耗损，虚热生风，消烁肌肉以至形体枯瘦之病。,热中 素问脉要精微论:“阴不足，阳有余，为热中也。” 灵枢五邪：“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。” 灵枢大惑论：“精气并于脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥。” 由于胃中阳热过盛，受纳腐熟过亢，故消谷善饥，此即类似后世所谓之中消。 食亦 素问气厥论:“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦。胃移热于胆，亦曰食亦。” 灵枢师传“胃中热则消谷，令人悬心善饥。” 食亦，即消谷善饥，而

3、身体消瘦无力，是大肠移热于胃，胃移热于胆所致，类似中消证。,肺消、膈消 素问气厥论:“心移寒于肺，肺消”、“心移热于肺，传为鬲消。” 素问气厥论：“肺消者，饮一溲二。” 肺消寒邪传于肺，见多饮、多尿症状；鬲消由心热传肺，膈中有热。肺消、鬲消均属上消。,脾瘅、消中 素问奇病论:“有病口甘者，病名为何？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。” 素问脉要精微论:“瘅成为消中。” 王冰注：“消中之症善食而瘦”。 新校正：“当云善食而溲数。” 内经中的“脾瘅”和“消中”为同一类，即后世所称“脾消”、“中消”。是由于脾经燥热，饮食入胃，如汤沃雪，随小便而出。,消瘅 灵枢五变:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。薄皮肤，而

4、目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 凡体弱性刚之人，多怒气逆，积而为热，乃至热盛伤津，消灼肌肉，便为消瘅。 灵枢邪气藏府病形：“肾脉微小为消瘅。” 此消瘅以肾之阴阳受损为主, 症见以小便频数, 饮一溲一等，即为下消之证。,二、消渴的临床特征,多食：素问气厥论：“大肠移热于胃，善食而瘦人”；灵枢师传:“夫中热消瘅，胃中热则消谷，令人悬心善饥。” 口渴：内经中多次提到口渴症状，胃中燥热，消灼津液，无以上呈，火热之邪耗伤肾水，故见口渴。 多尿：素问气厥论:“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治。” 心寒

5、传与肺，治节失职，水不化津，直趋于下；或下元虚惫，肾失固摄，约束无制，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏。,口甘：素问奇病论：“病有口甘者，病名为何？名曰脾瘅”。 五谷入口，贮藏于胃，再由脾脏运化输送到各个器官。如过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，令人口生甜味。 消瘦：素问皮部论云：“热多则筋弛骨消，肉烁（月困）破，毛直而败。” 若热邪亢盛，留滞于筋骨之间，会出现筋痿骨消，肌肉败坏，皮毛焦枯。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肤，故表现为形体消瘦。,糖尿病的先兆症状,口甘 夜间口干饮冷 食欲好，近期消瘦 皮肤瘙痒 阳痿，月经失调 白内障 指、趾麻木 反复痈疽疖肿,

6、三、消渴的病因病机,（一）素食甘美多肥 素问奇病论 ：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 素问通评虚实论：“凡治消瘅仆击肥贵人，则高梁之疾也。”,（二）五脏柔弱 灵枢五变指出:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。” 灵枢邪气藏府病形：“肝脉小甚为多饮，微小为消瘅”、“肺脉微小为消瘅”、“脾脉微小为消瘅”、“肾脉微小为消瘅”、“心脉微小为消瘅，滑甚为善渴”。 张志聪说:“盖五脏主藏精者也，五脏皆柔弱，则津液竭而善病消瘅矣”。 现代医学关于糖尿病病因未完全阐明，但无论是IDDM或NIDDM都是在某些遗传易感性基因因子的基础上，由于饮食、营养、病毒感

7、染、心理因素作用下而发病的。 现代医学认为，糖尿病有两个不足引起： 1、胰岛素分泌不足 2、胰岛素作用不足（或称胰岛素抵抗） 遗传因素 自身免疫因素,（三）内伤七情、外感六淫而火热内郁 灵枢五变:“此人薄皮肤而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。” 灵枢五变:“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或为消瘅。” 现代心身医学认为，DM为心身病，其形成除了遗传、自身免疫、环境感染等因素外，与社会及心理因素亦有密切联系。 个性特征； 生活事件及心理应激； 情绪因素 （四）肺胃内热 素问气厥论:“心移热

8、于肺，传为鬲消”、“大肠移热于胃，善食而瘦人。” 灵枢五邪“邪在脾胃，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。” （五）心肺阳气不足，不能行化水津 素问气厥论：“心移寒于肺，肺消。” 张介宾注：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。”,四、消渴的治疗原则及预后,（一）消渴的治疗原则 1、针灸治疗： 灵枢经脉：“其有余于胃，则消谷善饥，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之。” 灵枢五邪：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥，皆调于三里。”,根据针灸学讲义，宜取足少阴、足太阴经穴及相应的背输穴为主.主穴：肺俞、脾俞、肾俞、胰俞、三阴交、太溪，上消配太渊、少府，中消配内庭

9、、地机，下消配复溜、太冲，等等。针灸对糖尿病并发症的防治也有一定效果。 灵枢五邪说：“阳气有余，阴气不足，则热中善饥，皆调于三里。”中焦热盛，消谷善饥，治疗取足阳明胃经的合穴三里。现代有报道以当归或黄芪注射液，或用小剂量的胰岛素进行穴位注射，治疗糖尿病。,2、不可服高梁、芳草、石药： 素问腹中论曰:“夫子数言热中、消中，不可服高梁、芳草、石药。” 只因膏粱厚味滋腻脾胃，易生内热；芳香药物之气多辛窜；金石药物之气多猛悍，而消渴病人本身已有胃热，若再服膏粱、芳香、金石等，有如火上加油，定使病情加重，故应忌之。,3、药物治疗： 素问奇病论:“治之以兰，除陈气也。” 兰，即佩兰，气味芳香，能醒脾化湿，

10、清暑辟浊，可除脾胃中的湿热陈腐之气。后世医家有用芳香化湿、除痰浊法，治疗肥胖痰湿内盛的消渴。,（二）消渴的分类治疗,1、鬲消 素问气厥论：“心移热于肺，传为鬲消 ” 症状：心烦口干，口渴多饮为主症。 治疗：清肺生津 方药：白虎加人参汤，或酌用消渴方 ，三和甘露饮，二冬汤等。,2、肺消 素问气厥论：“心移寒于肺，肺消，肺消者饮一溲二，死不治” 症状：饮一溲二 治疗：补肺平心，温肺益气 方药：黄芪汤、甘草干姜汤,3、消中 素问脉要精微论：“瘅成为消中。” 灵枢师传：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。 ” 症状：多食易饥，心烦不安，肌肉消瘦 治疗：清胃泻火润燥 方药：玉女煎，或酌用调味承气汤， 四物汤，

11、玉泉丸，参苓白术散,4、肾消 素问刺热：“肾热病者苦渴数饮，身热。” 灵枢邪气藏府病形 ：“肾脉微小为消瘅。” 症状：口燥咽干，口渴，小便黄赤或 混浊如膏状，腰膝酸软，舌红脉细 治疗： 滋补肾阴肾阳 方药： 六味地黄丸、左归丸、右归丸,（三）消渴的预后 （1）心阳虚衰，肺失温煦，致水津失布，津液下泄，元气日竭者，病凶不治，预后欠佳。 素问气厥论:“心移寒于肺，肺消饮一溲二，死不治。” 马莳注：“肺消者，饮虽止于一分，而溲则倍之，入少出多，精气耗散”。 （2）脉悬小坚，病久不可治。 素问通评虚实论又有:“消瘅虚实何如? 岐伯曰：脉实大，病久可治，脉悬小坚，病久不可治。” 此脉实大，即脉形洪大，浮

12、沉有力，乃实脉阳脉，为气血未虚，正伤不重,虽病久，而预后良好；脉悬小坚，系脉细欲绝而有坚实之象，乃精气已衰，正气不支，阳气外浮，脉证相逆之候，其病程较长，正气已衰,故预后凶逆。,五、对现代糖尿病治疗的几点启示,（1）中医认为，糖尿病的病机是阴虚为本，燥热为标。主要有肺燥、胃热、肾虚， 尤以肾虚为核心。从文献分析，肾消一证，当有阴阳之分： 一为阴虚肾消：系水虚不能制火，属“肾热病”。如丹台玉案三消说:“肾水一虚，则无以制余火。火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因火烈而益干。” 其症见口燥咽干，口渴尿多，小便黄赤或浑浊如膏脂，腰膝酸软，五心烦热，舌红脉细数等。治宜滋补肾水，王叔和用六味地黄

13、丸；赵献可提出用六味地黄丸加五味子、肉桂；陈士铎又提出用合治汤。,二为阴阳两虚肾消：系阴损及阳，阳不化气，气不摄津，属“肾脉微小”之消瘅。景岳全书说:“阳不化气，则水精不布而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，水亏不下之消症也。”其症见饮一溲二，面色蒸黑，形瘦耳焦，腰膝酸软，舌淡，脉微细等。治宜温补肾气，张仲景用肾气丸；陈士铎提出用引火升阳汤。临证时当观其脉证，分别治之。,内经中肺消的病机为“心移寒于肺”。 张介宾：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺气不温则不能行化津液。”病在心肺，系心肺阳气不足，不能行化水津，致水津降而不升，出现饮一溲二之虚证。 本证的治法

14、，刘完素提出“补肺平心，用黄芪汤”，戴元礼提出“专补肺气，用黄芪饮”。 今人王进全内经类证论治提出“温肺益气法，用甘草干姜汤”。根据肺消的病机及“饮一溲二”的症状，若以温肺之甘草干姜汤，再加益气之黄芪饮，或再合固气生津之生脉散，则似更为妥当。,（2）现代医学认为糖尿病是代谢性疾病，从中医角度看病机属于脾失转输，清浊失理，“脾痺”是糖尿病的前期类型，病机主要表现为“膏浊痰热壅滞”与“火热内盛”，糖尿病可以演变为心脑血管病。 素问经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行。” 素问奇病论：“脾痺此肥美之所发也，此人必熟食甘美而多肥也。 转为

15、消渴。” 素问通评虚实论：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。” 现代糖尿病人80是肥胖人。其演变规律：肥胖脾痺糖尿病仆击、偏枯、痿厥（并发心脑血管病）。 糖尿病的糖代谢紊乱与脾失运化、脾气不能散精有关。过食肥甘厚味，则酿生湿热，湿热困脾，运化失司，湿浊泛溢于口，故口甘；脾胃积热，故消谷善饥；消烁津液，故口干；脾主肌肉，脾虚不能散精，肌肉失养故消瘦；脾肾亏虚，失于固摄，水谷精微下注，临床可见多尿，小便混浊如脂膏。 治疗 ：健脾补气摄精；清利脾胃湿热；,素问奇病论：“治之以兰，除陈气也。” 脾瘅转则为消渴，当系消渴的前兆病证，观王冰所注，脾瘅属脾之湿热证。 叶天士温热

16、论热论并谓:“舌上白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚，与谷气相搏，土有余也。” 现代临床多见于肥胖痰湿内阻型糖尿病者，常合并冠心病、高血压、高脂血症。此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性、反应性降低，血糖利用率减少。可用甘露消毒丹、三仁汤、藿香正气丸等清化痰湿之品。,（3）糖尿病的病因尚未完全清楚，但常常与自身免疫因素有关。灵枢五变指出:“五藏皆柔弱者，善病消瘅。”因此，通过中医药的整体辨证治疗虽然不能尽快降低血糖，但对预防并发症的发生有一定帮助。 （4）现代研究认为，糖尿病属于心身疾病，因此治疗中消除病人的紧张、恐惧、忧虑、烦恼、愤怒等情志因素刺激，调整

17、病人情志，对疾病治疗甚有帮助。素问汤液醪醴论指出:“精神不进，志意不治，故病不可愈。”,六、临床运用举例,1、“二阳结，谓之消” 曾治一男性中年患者，日饮水六热水瓶，每天小便二三十次，形体日瘦，苦不堪言，恙起半年余，。经某西医医院住院检查一月余，排除糖尿病、甲亢、尿崩症等病变，以口渴尿频待查出院。患者在当地医院某中医迭服中药80余剂，收效不显。药有补气、敛津、养阴、清胃、益肾等。邀诊后，遍览前方，余亦技穷，后追询病史发现，患者饮食必欲经冰箱之冷食、冷饮而为快，大便干结，察舌质红，苔根黄。此二阳结热，胃、肠热盛。前医虽曾投石膏、知母之类，恐病深药轻，不足以克邪。,遂投生石膏90克，知母、寒水石各

18、30克，甘草6克，乌梅12克，生大黄9克（后下）。嘱先用粳米60克煮汤后，再用米汤煎上方。 14剂后，饮水、尿量逐渐减少，大便通调。前方续有增损，其中生石膏曾经用至120克，加减中用生地、玄参、白芍、山楂等等，饮水、尿量进一步减少，调治2月余，诸症皆除，照常工作。,按：消渴病位涉及五脏，但对消渴病机的最佳概括则首推素问阴阳别论的“二阳结，谓之消”句。 二阳，指阳明之胃与大肠，肠胃结热，津液枯涸，口渴善饥，发为消渴。后世治消渴有滋阴、润燥、降火等，疗效不一。笔者体会，清胃与大肠之热，滋胃与大肠之阴，是取效的关键。 此案来诊前，已经中医用过补气、敛津、养阴、清胃、益肾等方法，其中也用过生石膏、知母

19、等白虎法，笔者认为，从辨证分析，证属二阳热结无疑，为何效果不理想？可能剂量偏小，不足以制阳明之热，我加大剂量取大剂白虎直折火势，再伍大黄通阳明之腑，釜底抽薪。另外，不可以忽视的是仿仲景法，用粳米60克煮汤后，再用米汤煎上方，取养和胃气。结果较短时间内热撤渴平。,2、“消渴，治之以兰” 阮，男，48岁。素体肥胖，体重指数约在28左右，平素身体尚好，偶有血压偏高，用药后即缓解，未能坚持服药，近单位体检发现，胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，空腹血糖8.1mmol/L。家族中其母有糖尿病史，因长期服用西药降糖药，后并发糖尿病性肾病，导致慢性肾功能衰竭。故患者情绪较紧张，尤其害怕西

20、药的副作用。遂来请中医诊治，诊其体型肥胖，舌体胖苔薄，舌边有齿痕，血压基本正常，脉濡滑，目前基本无明显自觉症状。辨证属痰湿之体，治拟芳香化浊，淡渗利湿。,处方：苍术15克，米仁30克，制半夏12克，茯苓15克，藿佩兰（各）15克，砂蔻仁（各）4.5克（包煎），通草3克，滑石30克，陈皮6克，竹茹6克，枳实9克，车前子30克（包煎），泽泻12克。 此方加减中曾用黄连、连翘、汉防己、茵陈、葛根等，治疗一个月后复查空腹血糖6.8mmol/L，胆固醇6.4mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，还是无自觉症状，舌腻明显改善。继进一个月后，再次复查空腹血糖、餐后血糖均正常范围，胆固醇6.5mmol/L

21、，甘油三酯1.6mmol/L。嘱注意饮食控制，适当运动，遂停药，目前仍在随访之中。,按：素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也。” 经文提示以下意义：一脾瘅是以口甘为主要特征的病，瘅者热也，脾瘅即是脾热；二脾瘅是由嗜食甘美多肥的食品所引起；三脾瘅可以转化为消渴，或者说脾瘅是消渴之先兆病症；四消渴可用佩兰治疗，以祛浊清热。古之消渴病类似今之糖尿病（当然消渴不完全等同于糖尿病），考糖尿病

22、的形成除与遗传因素及自身免疫有关外，与长期嗜食甘美肥脂食品有一定关系，而这些食品可令湿浊内生，郁而化热，故内经作者提出“治之以兰”。,查目前中医药治疗糖尿病大多采用清热润肺、补气养阴、清胃泻火、滋阴补肾、活血化瘀等方法，而芳香化湿、淡渗利湿之法被人们忽略了。诚然，糖尿病辨证属虚、属热者居多，但属痰湿内盛，湿浊化热者其实并不少见。据查痰湿内阻型糖尿病，多见于肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病，此类患者胰岛素并不缺乏，而是周围组织对胰岛素的敏感性、反应性降低，血糖利用率减少。此型糖尿病常合并冠心病、高血压、高脂血症（又名代谢综合征） 实践证明，经临床辨证确属痰湿内阻型者，可采用芳化痰湿之方药，如苍术、陈皮

23、、藿香、佩兰、竹茹、枳实、茯苓、米仁、通草等，不仅对控制血糖，而且对改善肥胖、高脂血症等有较好疗效。,3、“高梁之变，足生大丁” 语出素问生气通天论。对本句的理解，争议之处在一个“足”字。目前教材通行的观点是：高，通膏，即指脂膏类食物。梁，通粱，即精细的食物。变，灾变，害处。足，胡澍注：“足，当作是字之误也。是犹则也”。丁，通疔。是说过食膏粱厚味，就会使人发生疔疮。吴昆注：“膏粱之人，内多滞热，故其病变，能生大疔”。（内经选读五版教材）另一种观点，以王冰为代表，他说：“膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为疔矣”，“所以丁生于足者，四支为诸阳之本也，以其甚费于下，邪毒袭虚故尔”。王冰为次注素问

24、的一代大家，其学术贡献厥功甚伟。但对本句的注释，致成后世讥讽其诟病。如新校正云：“按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏着足也”。素问经注节解注云：“热毒伤人，无处不到，岂必在足？注言丁生于足，误矣”。,余读经不深，对内经选读五版教材关于本句的注解深信不疑，但随着临证日久，发现临床中由过食膏粱厚味，诱发糖尿病者甚多，而糖尿病的重要并发症糖尿病足，十分常见，则又反思王冰之所注，似乎也颇合情理。也许王冰当年也观察到久食膏粱厚味，内热蓄积，致成消渴，继而并发脱疽（即糖尿病足），故有此注语。考素问奇病论载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。灵枢痈

25、疽也载：“发于足趾，名脱疽，其状赤黑，死不治”。后世卫生宝鉴消渴篇云：“消渴病人，足膝发恶疮，至死不救”。,可见，古代医家对糖尿病足（中医称“消渴脱疽”）有很深的了解。查内经所载，有的反映了生命现象的普遍规律，有的则是医家观察和积累的关于病理变化的局部经验，也有的可能距今年代久远，用今天的眼光来看未必完全正确，甚至有些荒唐。我们不能对古人求全责备，这也是大凡经典总会引起后世争议的道理。但这无碍我们对其的学习、研究、发挥。如王冰所注未必全合经意，但从局部的临床现象分析，也不无道理，我们尽可循此思路发其奥微。,近曾治一位患糖尿病足求诊于余。患者65岁，素嗜甘美肥厚之品，有高血压78年，3年前发现糖尿病，长期用西药维持血糖，近4个月来发现右足中趾疼痛，渐