患者入院评估

1、,患者入院评估及病情观察,吉林大学第一医院神经内科 邓秋霞,入院评估,病情观察,1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法,入院评估,评估目的,为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。,评估内容,1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估,患者入院评估表,评估方法,1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况 意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史 4.自理能力评估 5

2、.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估,如何正确评估？,意识状态： （1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷量表,Glasgow评分的意义 Glasgow昏迷量表总分范围为分，正常为分，总分低于分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为分说明病人预后差，分为预后不良，分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳反应计分。,自理能力评估 奥伦的自理理论 1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮 助。它适用于：昏迷病

3、人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识 不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。 2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动， 在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满 足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助 更换敷料等。 3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但 必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的 环境或教育病人提高自理能力。,营养状况评估 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,一、患者资料,二、疾病状态,三、营养状态,四、年龄 五、营养风险筛查评估结

4、果,营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。,评分结果与营养风险的关系： （1）总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支

5、持（3分）。,跌倒坠床风险评估-患者跌倒（坠床）危险因素评估表,评估说明 1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不 包括外界因素引起的偶然跌倒。 2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立 或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它 高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利 尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不

6、同类型药物累计计算分 值。,患者跌倒（坠床）危险因素评估意义 经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分2分为低度危险，3-5分为中度危险，5分为高度危险。,压疮风险评估-诺顿评估表,压疮风险评估分数提示： 14分，则病人有发生压疮的危险； 12分高度危险； 8分极度危险； （分值12分的患者每班评估1次，12分每周评估12次或病情变化时随时评估）,病情观察及意义 护理人员应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容,病情观察,病情观察,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境

7、的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,护理人员应具备的条件,广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力及判断力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录,病情观察的方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方 间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪等。,病情观察的内容,一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观

8、察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。,一般情况的观察 1、发育与体形：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。 （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,2、饮食与营养 饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。 应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等； 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断患者的营养状态 危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足 机体的需要。,3.面容与表情常见的几种典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急

9、促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。 二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病。 贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,急性病容,破伤风病人的苦笑面容,面具面容（帕金森氏病）,肾上腺肿瘤,慢性肝病面容,二尖瓣面容,4.体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急

10、性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位,5.姿势与步态疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait）,6.皮肤与粘膜 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹 、完整性等。 贫血病人，其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇 、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿

11、冷；严重脱水、 甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿 ，多于晨起眼睑、颜面水肿。,7.呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。,呕吐物的观察 1)时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。 2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈 脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致） 与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后 可缓解不适感。 3)性状：幽门梗阻宿食；

12、高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱 米泔。 4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量， 考虑有无幽门梗 阻或常情况。,5)颜色：鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 6)气味：普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。 7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,生命体征的观察,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人

13、的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上

14、，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35 或突然升高达40以上 提示病情严重。,意识状态的观察,1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 2、意识障碍：凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍根据程度可分： （1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 深昏迷,嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停

15、止刺激后很快入睡。,意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。,昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,瞳孔的观察,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情

16、变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。,双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于 ： 颅内压增高、 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒 及濒死状态。,双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒、 常见于 氯丙 嗪中毒 吗啡等药物中毒。,两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,心理反应,认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。,制定护理措施,1.意识障碍的分级？ 意识障碍根据程度可分： （1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 深昏迷 2.Glasgow评分的意义？ Glasgow昏迷量表总分范围为分，正常为分，总分低于分者为浅昏迷，低于分者为深昏迷。若评分为分说明病人预后差，分为预后不良，分为预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人