癫痫持续状态诊断与治疗(北大儿科).ppt

1、癫痫持续状态的诊断与治疗,北京大学第一医院儿科,提纲,概述基本概念 病因与诱因 病理生理 分类 临床与EEG特点 治疗,基本概念,癫痫的定义,多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征，是脑神经元群反复超同步异常放电所引起的发作性，突然性，短暂性脑功能紊乱,癫痫（epilepsy） 根据异常放电的神经元群的部位和传导范围的不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。 常见症候：意识障碍或丧失、限局或全身性肌肉抽搐 可有：感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、记忆改变，或植物神经功能紊乱等,癫痫：异常放电反复发作 (发作性,反复性) 癫痫发作(epileptic seizure):癫痫的临床表现 惊厥(convu

2、lsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的临床症候 很多类型的癫痫发作并无惊厥表现如失神发作、精神症状发作 惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）,主要特点,临床表现 意识障碍 抽搐 可有感觉/精神/行为异常 或伴植物神经功能紊乱,脑电图表现 痫性放电,癫痫发作的主要类型,1m开始3m20s泛化,癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力 一次癫痫发作持续30min以上 频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min,癫痫持续状态status epilepicus，SE,惊厥性SE convulsive status epileptius 以全身或局部肌肉抽搐为主要表现 非惊厥性SE no

3、nconvulsive status epilepticus 以意识障碍/精神行为异常为主要表现 癫痫性电持续状态 electrical status epilepticus 脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上 无临床发作,癫痫持续状态的相关概念,癫痫持续状态的相关概念,连续性癫痫发作 serial seizures 发作频繁 发作间期意识恢复 生命体征正常,有关SE定义的争议,成人GTCS癫痫患者几乎所有发作均不超过2in，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的实用性定义： 全身惊厥性癫痫发作,持续5min,或两次或更多次发作,发作间期无意识的完全恢复, 总时间5min者 5min的SE

4、定义,符合绝大多数成人或年长儿GTCS的实际,也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救 但迄今尚未获公认 Lowenstein DH, et al. Its time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999, 40(1):120-122.,SE 不少见的儿科急症,癫痫病人的36 急慢性脑病均可并发 SE 60发生在5岁以内 新生儿和婴儿SE发生率高 易误漏 (esp. 非惊厥性),病因,高热惊厥 20 癫痫 30 慢性中枢神经系统疾病20 多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常 急性症状性癫痫持续状态，30,

5、高危因素,癫痫 早发（ 5 y） 症状性或隐源性 伴智力发育落后 突然减停AEDs,其他疾病 CNSI 中毒 代谢异常 创伤,Time-related Systemic Complications of SE,SE与缺氧缺血性脑损伤,代谢活跃的脑组织易发生HIBD 海马神经元, 大脑皮质, 蒲金野细胞, 丘脑, 纹状体 存活者可有严重的后遗症 智力运动落后、行为异常 脑萎缩,SE的分类,简单分类 ILAE分类 综合征分类,癫痫发作的国际分类ILAE，1981,部分性 (限局性、局灶性)发作 简单部分性发作：运动 感觉 植物神经 精神 复杂部分性发作 部分性发作继发全身泛化 全面性 (全面性，广

6、泛性，弥漫性)发作 强直阵挛发作 强直发作 阵挛发作 失神发作 肌阵挛发作 失张力发作 不能确定的发作（undetermined seizures）,1m开始3m20s泛化,意识障碍,意识丧失,意识清楚,癫痫持续状态的简单分类,惊厥性SE 以全身或局部肌肉抽搐为主要表现 全身性（大发作持续状态） 部分性（癫痫部分持续发作） 非惊厥性SE 以意识障碍/精神行为异常为主要表现 全身性（失神持续状态） 部分性（复杂部分持续状态） 癫痫性电持续状态 脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上，无临床发作,癫痫持续状态的ILAE分类,自限性发作 全身性发作 局灶性发作 持续性发作 全身性癫痫持续状态 局灶性癫痫

7、持续状态 反射性癫痫的诱发因素,癫痫发作类型和反射性发作的诱发性刺激ILAE， 2001,自限性发作类型,全身性发作 强直阵挛性发作（包括以阵挛或肌阵挛开始的变异型） 阵挛性发作 没有强直成分 伴有强直成分 典型失神发作 不典型失神发作 肌阵挛失神发作 强直发作,痉挛发作 肌阵挛发作 眼睑肌阵挛 不伴失神 伴失神 肌阵挛失张力发作 负性肌阵挛 失张力发作 反射性发作,局灶性发作 局灶感觉性发作 伴简单（基本）感觉症状 伴复杂（体验性）感觉症状 局灶运动性发作 伴基本阵挛性运动 伴不对称强直性运动 伴典型（颞叶）自动症 伴过度运动性自动症 伴局部负性肌阵挛 伴抑制性运动发作,痴笑性发作 半侧阵挛

8、发作 继发全身性发作 反射性发作,持续性发作类型,全身性癫痫持续状态 全身强直阵挛持续状态 阵挛持续状态 失神持续状态 肌阵挛持续状态,局灶性癫痫持续状态 Kojewnikow癫痫部分持续状态 先兆持续状态 边缘系统持续状态（精神运动持续状态） 半侧惊厥持续状态伴半侧瘫,反射性癫痫的诱发性刺激,视觉刺激 闪烁光 图形刺激（颜色特异） 其他视觉刺激,思维 音乐 进食 操作 躯体感觉 本体感觉 阅读 热水 惊跳,癫痫持续状态的综合征分类举例,Lennox 综合征持续状态 (小发作状态) Rasmussen或Kojevnikov综合征 (EPC) 早期肌阵挛性脑病的肌阵挛持续状态 少年肌阵挛性癫痫的

9、肌阵挛持续状态 HHE伴一侧性惊厥持续状态 热性惊厥持续状态 睡眠期癫痫性电持续状态 (ESES) ,SE的临床特点: 举例,全身强直阵挛持续状态generalized tonic-clonic status epileptius,发作以GTCS开始，惊厥持续不止 反复GTCS，发作间歇期意识不恢复 长时间阵挛、间有肌阵挛或其他类型发作 后期仅表现为躯干、肢体或面部细小抽动 易引起惊厥性脑损伤,GTCSE-续,易引起全身多系统并发症 发热, 心动过速或心律紊乱, 呼吸不整, 血压, 腺体分泌，气道分泌物, 瞳孔散大, 其他系统功能紊乱 可死于呼吸循环衰竭、脑水肿或高热 （病程平均12h） 脑电

10、图：节律性棘慢波发放 发作时难以检查EEG,强直性癫痫持续状态（tonic status epilepticus）,罕见 见于Lennox-Gastaut综合征，或各种急性症状性癫痫。 长时间内（数小时至数日）频繁的全身强直发作，流涎和青紫较明显 多有脑损伤和智能缺陷 脑电图为1020HZ的棘波节律发放或弥漫性棘慢波、慢波活动。,多见于肌阵挛性脑病 可见于原发性肌阵挛癫痫突然撤药 也可见于肾性脑病、严重脑缺氧。 表现为频繁/持续的肌阵挛发作 意识可清晰或迟钝 EEG：频繁广泛棘慢波、多棘慢波爆发,肌阵挛持续状态,部分性发作持续状态（partial convulsive status epile

11、pticus）,持续性部分性癫痫 epilepsia partialis continua 一组肌群的持续阵挛或肌阵挛性抽动，常见于一侧口角、眼睑、面部、拇指趾、手、脚或前臂、下肢等，持续数小时、数天甚至数月 发作可始终局限在某一部位，意识清楚；也可沿运动皮层的投射分布扩散，乃至泛化为继发性全身性发作，即Jackson 癫痫持续状态 病因： Kojewnikow综合征累及运动皮层的局部炎症、肿瘤、血管畸形等 Rasmussen综合征由局部免疫反应异常所致，多有偏瘫和进行性认知障碍,新生儿惊厥持续状态（neonatal convulsion status）,临床和脑电图变化均有其特殊性，预后较差

12、，死亡率较高、存活者后遗症较多 病因：脑组织功能或结构异常 急性代谢紊乱：低血钙、低血镁、低血糖等； 先天性代谢异常 临床表现：不典型，常呈“轻微”抽动、呼吸暂停，肢体强直等奇异动作，发作形式多变，常呈游走性，由一个肢体移到另一个肢体或由一组肌群移到另一组肌群，症状一般缺乏定位意义 脑电图：单棘波灶、多棘波灶、周期性异常或爆发抑制图形者多预后不良，提示有严重或弥漫性脑病变,非惊厥性SE,临床表现：意识与精神改变。长时间精神萎靡、反应迟钝、朦胧、 语言及运动减少、智力倒退、意识障碍、精神症状等表现 EEG：持续的广泛或限局性棘慢波、慢波发放 有效抗痫治疗后EEG和临床症状明显改善 常见类型：复杂

13、部分(精神运动) ，失神,非惊厥性SE的意识障碍程度,轻度模糊，约占20。表现为单纯的思维缓慢，淡漠，通常需经认知测试才能确知 显著模糊，约占65。回答问题慢，反应极其简单，时间和空间定向力明显障碍，有错觉，智能障碍，可伴自动症 嗜睡，约占7。病人不动、闭目，罕见精神及运动反应。强烈性刺激可唤醒，仅能用手势或单音节回答问题。自己不能进食，常有尿失禁，强令走路时摇晃不稳 昏睡，约占8。类似木僵状态，呆滞，所有活动停止，对强烈疼痛刺激有反应，不能进食及控制大小便,非惊厥性SE,临床表现：意识与精神改变。长时间精神萎靡、反应迟钝、朦胧、 语言及运动减少、智力倒退、意识障碍、精神症状等表现 EEG：持

14、续的广泛或限局性棘慢波、慢波发放 有效抗痫治疗后EEG和临床症状明显改善 常见类型：复杂部分(精神运动) ，失神,起病：多数于儿童期，15为首次癫痫发作 诱因：睡眠剥夺、HV、闪光刺激、撤药等 临床表现：持续的意识和/或行为异常，程度不等（“ 正常”, 效率降低, 几乎无反应)，可伴有眼睑肌阵挛、自动症 EEG (诊断所必需)：持续全导3HZ棘慢波，或其他类型的持续性广泛性癫痫性电活动 治疗：BZDs, VPA, iv,失神持续状态,典型失神（typical absence） 见于儿童及少年失神性癫痫 有几种亚型： 简单失神（少见） 失神伴轻微阵挛成分（眼睑、唇或下颌阵挛） 失神伴强直成分（眼

15、球、颈肌或躯干的伸展性强直） 失神伴失张力成分（颈肌张力降低伴点头） 失神伴自动症（简单性或复杂性，和发作持续时间有关） 失神伴植物神经症状 EEG双侧对称同步3HZ棘慢波，HV容易诱发,非惊厥性SE BZDs 治疗反应与意义,迅速改善非惊厥性SE的电临床异常 癫痫性精神运动倒退症状 vs 基础智力低下 慢波型放电 vs 背景慢波,不典型失神状态 常见于Lennox-Gastaut 综合征患儿 在原有发育落后的基础上，出现智力运动进一步倒退，语言及运动减少，反应迟钝，步态不稳，流涎，嗜睡等症状 常伴有肌阵挛、失张力等发作的增加 EEG：持续弥漫性高幅慢波、棘慢波发放或其他类型的持续放电 常因不

16、适当撤药或AED选择不当诱发,BZDs 治疗与失神状态的鉴别诊断,迅速改善典型失神状态的电临床异常 改善不典型失神状态的电临床异常 EEG背景活动大多仍有异常 癫痫性精神运动倒退症状 vs 基础智力低下 慢波型放电 vs 背景慢波 方法：静脉注射BZDs Diazepam, Midazolam, Clonazepam, Lorazepam,精神运动性癫痫持续状态 多数为颞叶起源 临床表现 反复精神运动性发作，发作间意识恢复不完全 长时间持续的意识朦胧伴精神行为异常 常有周期性（潮汐样）波动 EEG：颞区为主的各种癫痫性电活动持续发放 治疗：静脉注射Diazepam，长期口服AED，颞叶部分切除

17、 预后：可引起长期或短期记忆缺陷,非惊厥性SE的鉴别诊断 长时间的发作后状态 多在GTCS后 EEG弥漫性慢波 大量抗惊厥药物引起的嗜睡状态 用药史，EEG 精神性疾病：癔症，反应性精神病等 发作时EEG正常 失神状态与精神运动性持续状态的鉴别 失神状态无复杂的精神运动异常 EEG特征不同,SE的治疗原则,控制惊厥 一般治疗 对症治疗 病因治疗 长期抗癫痫治疗,治疗原则,立即控制惊厥：惊厥持续5分钟以上，给予强力止惊剂。静脉注射。困难时直肠地西泮、肌注副醛 维持生命功能：保持气道通畅，纠正代谢紊乱。监测血糖、电解质、肾功能、AEDs浓度 其他对症治疗：脑水肿、酸中毒、高热、低血糖、呼吸循环衰竭

18、等 积极寻找、控制病因及诱因：针对病因治疗 长期抗癫痫治疗：控制后继续随访（临床, 脑电图)，考虑长期抗癫痫药物治疗,First-Line Anticonvulsants,Alternative Anticonvulsants for Refractory SE,Anesthesia for SE,难治性SE的特殊止惊疗法,苯妥英钠 Phenytoin 地西泮 Diazepam 咪达唑仑 Midazolam 硫贲妥钠 Thiopental,苯妥英钠Sodium Phenytoin,适应证 频繁发作或惊厥持续状态 方法 负荷剂量： 1520 mgkg，iv，30min 维持剂量：510 mgkg . 24 hr, 分12次 负荷后1224 h开始 维持 57d,适应证 频繁发作或惊厥持续状态 常规措施控制不满意 方法：持续静脉点滴 起始 0.003mg/kg.min 调整 每30min 酌增0.001 0.003 mg/kg.min 最大剂量 0.040.05 mg/kg.min,地西泮Diazepam,适应证 频繁发作或惊厥持续状态 常规措施控制不满意 方法 首剂量： 0.10.2 mg/kg，i