病生第十三讲肾功能不全.ppt

1、肾功能不全,病理生理教研室 孙银平,排泄：代谢物、药物、毒物 调节 ：水、电解质和酸碱以及维持血压 肾素 内分泌功能 红细胞生成素 前列腺素 1-羟化酶（1,25-（OH）2-D3） 灭活 胃泌素 甲状旁腺素,肾 功 能,第一节 急性肾功能衰竭,一 、概述 急性肾功能衰竭 （ acute renal failure, ARF) 各种原因引起肾脏排泄功能短期内急剧地进行性下降而出现的临床综合征。,二、 病因与分类,（一）肾前性急性肾衰竭 由肾脏血液灌流量急剧减少引起的肾小球滤过率下降，无实质性损害。见于 1.血容量的不足 失血、失液 2.心输出量减少 急性心力衰竭 3.肝肾综合征4.血管床容量的

2、扩张 过敏性休克,（二）肾性急性肾衰竭 由肾脏实质性病变引起,1.急性肾小管坏死 肾缺血 肾中毒 有机毒物（四氯化碳、甲醇) 药物中毒（磺胺、先锋霉素 ） 生物性毒物（蛇毒、蕈毒、生 鱼胆，血红蛋白、肌红蛋白）。 重金属中毒（砷、汞、锑、铋),2.急性肾小球肾炎 3.急性间质性肾炎 4.急性肾血管疾病 5.慢性肾脏疾病的急剧加重 、,（三）肾后性急性肾衰竭 从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻 1.病因：膀胱以上如：结石、肿瘤等；膀胱以下如：前列腺肥大、盆腔肿瘤压迫等 2.特点：在早期，无肾实质性损害；若及时解除，肾功能可迅速恢复,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 40 尿

3、量减少；肾小管无损伤 肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 20 肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症,三、 急性肾功能衰竭的 发病机制,(一)肾血流减少(肾缺血) 1.肾灌注压下降,2.肾血管收缩： 儿茶酚胺增多； RAS肾素血管紧张素系统激活； 前列腺素和激肽等产生减少； 3.肾小管内皮细胞肿胀： 肾缺血再灌注损伤,4.肾血管凝血（血液流变学的改变） A。血液粘度的增加 B。白细胞阻塞微血管，血流阻力升高，血流量下降 C。血管口径缩小、自动调节功能丧失、血红蛋白附壁，微血管痉挛、增厚进一步加剧肾缺血，肾小

4、管坏死,(二)肾小管阻塞,2）肾素-,脱落上皮细胞碎屑，肌红蛋白， 血红蛋白管型阻塞 囊内压升高，入球小动脉收缩 GFR降低 阻塞使原尿不易通过,红细胞管型,（三）肾小管原尿回漏（返流）,肾缺血或肾毒物 肾小管坏死 管壁破裂 原尿漏入间质 尿量下降，间质水肿（压迫肾小管和肾血管） GFR下降,间质水肿 压迫肾小管,少尿,压迫毛细血管 肾缺血,用一些不被重吸收的染料可证实原尿回漏，如菊酚，注入肾小管，在肾间质可检查出。,少尿期 多尿期 恢复期,四、 AFR时的功能代谢变化,少尿型急性肾功能衰竭的临床表现及其病理生理 少尿型急性肾功能衰竭按其病程演变，一般可分为少尿期、多尿期、恢复期三个时期。（一

5、）、少尿期 。,(一) 少尿期 特点：尿量减少伴有严重的内环境紊乱。 少尿或无尿，氮质血症，水中毒，高钾血症，代谢性酸中毒等。 一般持续7-14天（1到2周），少尿期持续时间越长，预后越差。,最危险,1. 尿的变化 （1）尿量 少尿（24小时尿量小于400ml） 无尿（24小时尿量少于100ml）,致病因素作用下，肾血管持续收缩，肾实质缺血，肾小球滤过率极度降低。最初为功能性肾功能衰竭。 肾小管上皮细胞缺血、缺氧发生变性坏死，为器质性肾功能衰竭。,（2）尿比重 早期高，大于1.020； 肾小管坏死后低，尿比重最高能达1.020，常1.015；或等比重尿固定在1.008-1.012之间,早期，肾

6、小管对水分重吸收功能正常 肾小管坏死，对水重吸收功能降低，原尿的浓缩、稀释功能障碍。,（3）尿钠含量 早期： 20mm01/L， 40mmol/L。,早期:肾小管上皮功能正常 肾小管坏死:肾小管上皮细胞受损，对原尿钠重吸收障碍。,（4）尿蛋白和尿沉渣检查 尿蛋白不同程度增加，尿中可见红、白细胞及各种管型。,2.氮质血症(azotemia) 当血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的含量超过正常（40mgdl或28.6mmol L ）时，称为氮质血症。 排出减少：肾小球滤过率降低。 生成增多：伴有感染、发热、创伤或摄入过多蛋白质时。,3.水中毒（water intoxication) （1）水排出减少。

7、（2）内生水增加：体内分解代谢增强。 （3）摄入或输入液体过多。 （4）ADH上升 后果：可致脑水肿、肺水肿、稀释性低 钠血症、CNS功能紊乱,.,4.代谢性酸中毒（1）肾小球对酸性产物滤出减少。 （2）肾小管排酸保碱功能障碍。,（3）酸性物质产生增多： 发热，感染组织细胞分解代谢增强。 后果：抑制心血管系统，影响CNS，促使高钾,5.高钾血症（最严重危险） （1）钾的排出减少。（2）钾从细胞内释出：组织分解代谢 增强。 （3）酸中毒。 （4）低血钠，远曲小管钾钠交换减少，肾排钾减少 (5) 摄钾增多 后果：心律失常 .,(二) 多尿期 指尿量逐渐增多以至超过正常量的时期。当尿量超过400ml

8、/24小时，显示肾功能开始恢复。持续时间一个月，尿量多达3-5L/日。,（三）恢复期,约三个月至一年,四.防治急性肾功能不全的病理生理基础 1.治疗原发病 2.鉴别功能性肾衰和器质性肾衰，采取不同的补液措施 功能性肾衰：充分扩容 器质性肾衰：严格控制输液量（量需而入，宁少勿多） 3针对少尿期 A。防止和处理水中毒：计24小时液体出入量，严格控制输液量（量需而入，宁少勿多）；甘露醇和利尿剂的使用 B。处理高钾：促进细胞外K+进入细胞内 如葡萄糖+胰岛素液；葡萄糖酸钙等；透析疗法 C。矫正代酸：补碱 如NaHCO3 D。控制氮质血症：限制蛋白质摄入；输G。S减少蛋白质分解；透 析疗法 4.其他：营

9、养维持； 雄激素（降低蛋白质分解）；抗感染,第二节 慢性肾功能衰竭CRF 任何疾病如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存的肾单位不能充分排除废物和维持内环境的恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水电解质与酸碱平衡的紊乱 ，以及肾内分泌功能障碍,大体：继发性颗粒性固缩肾：变形、变小、变轻、变硬、变薄、变浅。,慢性肾功能不全 (chronic renal failure,CRF) 各种慢性肾脏疾病持续进行性发展的最终阶段，导致代谢产物潴留，水、电解质，酸碱平衡紊乱等，不能维持机体内环境的稳定的全身综合征。,一、 病因 （一）肾疾患 慢性肾小球肾炎最常见（约占50-60%）

10、、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、系统性红斑狼疮等 （二）肾血管疾患 高血压性肾小动脉硬化症、肾动脉狭窄、糖尿病性肾小动脉硬化症等 （三）慢性尿路阻塞 结石、前列腺肥大、肿瘤、尿道狭窄。,二、发展过程,三、发病机制 1.健存肾单位学说 (intact nephron hypothesis) 慢性肾脏疾病，很多肾单位不断遭受破坏丧失功能，残存的部分肾单位轻度受损或仍属正常，称为健存肾单位。这些健存肾单位都发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿，随着疾病的进展，健存肾单位逐渐减少，即使加倍工作也无法代偿，随着健存肾单位减少，肾功能衰竭进行性加重。,慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为

11、健存肾单位(intact nephron)。,2.矫枉失衡学说(trade-off hypothesis) 为了适应肾小球滤过率降低，机体出现代偿性某些物质增加（即矫枉过程）， 这些代偿性变化又导致新的不平衡，使机体进一步受到损害。,肾单位破坏 GFR下降,磷滤过,血磷,肾排磷,血磷恢复,骨磷释放,溶骨,骨钙释放,肾性骨营养不良,PTH,矫枉,失衡,3.肾小球过度滤过学说 多数肾单位破坏后，残存的肾单位将出现过度的血液动力学变化，最后导致 肾小球硬化，慢性肾功能不全,4.肾小管细胞核间质细胞损伤学说,四CRF时的功能代谢变化,（一）尿的改变 1.尿量的变化（1）夜尿 正常人白天尿量为2/3，夜

12、间尿量只占1/3。慢性肾功能衰竭早期，夜间排尿增多，接近甚至超过白天。,（2）多尿（早期） 24小时尿量超过2000ml。 原尿流速快 健存肾单位肥大的肾小球血量代偿性增加，滤过原尿量增加,流速快，肾小管未能及时重吸收。渗透性利尿 原尿中溶质多 尿液浓缩功能降低：髓质高渗环境破坏,（3）少尿和无尿 （晚期） 当肾单位极度减少，尽管健存肾单位（每个）生成尿液多，但每日尿量少于400ml。,2尿比重和渗透压的变化 早期：低比重、低渗尿，患者浓缩功能障碍。尿比重最高能达1.020（正常1.0021.035） 随病情进展：等渗尿，浓缩和稀释功能均丧失。尿比重固定在1.008 1.012,3.尿液成分改

13、变 蛋白尿： 肾小球滤过膜通透性增加； 肾小管上皮受损，对滤过蛋白 重吸收减少。 血尿（尿中混有红细胞）。 脓尿（尿沉渣有大量变性白细 胞）。,(二) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水钠代谢障碍 水中毒、失水。 因尿钠排出增加而出现低钠血症，机制不清。如过分限制钠盐，加重低钠血症，导致细胞外液和血容量减少，致使肾小球滤过率进一步降低。 如摄钠过多，由于肾小球滤过率很低，排钠不足，水钠潴留，引起水肿。,2.钾代谢障碍 血钾正常：慢性肾功能衰竭病人只要尿量不 减少。主要由于远曲小管代偿分泌钾增多高钾血症：少尿、酸中毒和组织分解等。 低钾血症：摄食不足、呕吐腹泻或排钾利尿剂。,晚期病人高钾血症, 机

14、制: 尿量过少，肾小管不能充分泌钾导致。 保钾利尿剂 酸中毒 感染 溶血 摄钾过多,3、钙磷代谢紊乱,（1）高血磷 早期血磷无明显变化 ：GFR 血磷 血钙 PTH 促进肾排磷增多。 肾小球滤过率极度降低 PTH 排磷减少 溶骨作用 骨磷释放,血磷升高 血钙降低,晚期血磷升高,（2）低血钙 钙磷乘积为一常数，血磷高，血钙低VitD代谢障碍 PTH的骨钙动员作用减弱 毒物的滞留影响肠道对钙的吸收,(3)肾性骨营养不良 （1）钙磷代谢紊乱和继发性PTH增多。 高血磷导致低血钙，低血钙刺激甲状旁腺分泌大量PTH，骨质疏松和硬化 （2）维生素D代谢障碍。 1,25（OH）2D3合成减少和肾小管对磷的吸

15、收减弱，肠对钙磷吸收障碍，血磷下降，影响骨和软骨基质的钙化 （3）酸中毒。 促使骨盐溶解；干扰1,25（OH）2D3合成；抑制肠吸收钙磷,4.代谢性酸中毒 早期：AG正常型 晚期：AG增高型 固定酸滤过减少,硫酸、磷酸等蓄积。 肾小管上皮细胞排酸保碱能力下降,（三）血液系统功能障碍 1.肾性贫血 97% 1）促红细胞生成素EPO减少 2） 毒性物质潴留抑制骨髓造血功能、还引起溶血和出血； 3） RBC破坏速度升高 4）铁：再利用下降；肠道铁吸收下降；为肠出血导致铁的丢失 5）出血 6）铝中毒,2出血倾向 17%-20%，出血主要是血小板功能障碍所致。血小板第3因子释放受抑制，凝血酶原激活物生成

16、减少； 血小板粘附、聚集功能减弱。,）,（四）心血管系统的变化 肾性高血压,慢性肾功能不全,GFR,钠水排出,钠水潴留,血容量,心输出量,肾缺血,肾素,血管紧张素,外周阻力,肾实质的破坏,前列腺素A2、E2 等舒血管物质,高血压,尿毒症：急性或慢性肾功能不全发展到最严重阶段时，除代谢终末产物大量潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调外，更由于尿毒症毒素的作用，而发生自身中毒症状，出现诸多器官、系统功能紊乱的综合征。,尿毒症毒素,1.甲状旁腺素PTH主要毒素 2.胍类化合物：甲状胍毒性最强 3.尿素：其毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关 4.胺类：中分子毒性物质；肌酐，尿酸，酚类等,功能代谢变化及其机制 1.神经系统：最主要的症状 2.消化系统：为尿毒症病人最早、最突出的症状。早期表现为厌食，出现恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡及消化道出血。 尿素由肠道细菌分解产氨刺激的结果。 胃泌素增加，胃酸增多,3.呼吸系