问诊及全身状态检查

1、问诊及一般检查,南京中医药大学西内教研室 徐庆,问诊的重要性,是临床医生必须掌握的基本功 是采集病史的重要手段 对疾病的诊断和治疗有重要意义 有助于对病情及预后的判断 避免漏诊和误诊,问诊的方法与技巧,从礼节性的交谈开始，创造一个宽松和谐的交谈气氛。 引导病人由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。,避免诱问和逼问 避免重复提问 避免使用有特定意义的医学术语 注意礼仪礼节,问 诊 的 内 容,一般项目 6. 个人史 主诉 7. 婚姻史 现病史 8. 月经生育史 既往史 9. 家族史 系统回顾,一 般 项 目,姓 名： 单 位： 性 别： 职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入

2、院日期： 民 族： 记录日期： 籍 贯： 陈述者与可靠性,主 诉,患者就诊时最突出的症状和持续时 间，不宜用诊断或检验结果代替症 状。主诉多于1项时，应按发生时间 先后顺序列出。一般不能超过20个字。,无症状病人（定期复诊病或定期 治疗病）可写诊断，如：左乳腺 癌根治术后年，第次化疗。,例： 肺结核2年，加重5天。 溃疡病5年，加重1天。 反复上腹痛3年，复发2天。 发现血压高20年，眩晕拌胸闷1天。 间断发作晕厥9小时。 咳嗽咳痰20年，加重拌气促3天。 ,现 病 史：,是病史的主体部分，记述病人疾病 的发生、发展及演变的全过程。自起 病时第一个症状开始到本次就诊为止， 按时间先后顺序询问和

3、记录。病史与 主诉必须联系紧密，时间相符。,重点描述以下几方面,起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病缓急，原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素。 主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。,病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加 重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。 伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。,诊疗过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。 一般情况：包括发病后精神状态，饮食，睡眠，大小便等变化，对有鉴别诊断的阴性表现也应列出。,对意外事件、自杀或被杀等

4、经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。,既 往 史,对病人过去的健康状况及首患疾病， 尤其与现在疾病有密切关系的病史应 详细询问，并按时间的先后顺序记录。 传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。,系 统 回 顾,头颅五官：有无视力障碍、耳聋耳 鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出 血、咽喉痛、声音嘶哑史。 呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳血、 胸痛、呼吸困难、发热、盗汗史。,循环系统：有无心悸、胸闷、心前 区压痛、头晕及血压增高病史。 消化系统：有无食欲不振，返酸、 嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹 胀、腹泻、呕血及黑便史。,泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、 尿痛、血尿、排尿

5、困难、腰痛及浮 肿史。 血液系统：有无苍白、乏力、头晕、 皮下瘀点、瘀斑，反复鼻衄、齿银 出血等病史。,内分泌及代谢系统：有无营养障碍、 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、 消瘦史，有无闭经泌乳、肥胖等改 变，有无发育畸形、性功能改变、 第二性征变化及性格改变等。,神经精神系统：有无头痛、眩晕、 耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障 碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉 异常、性格改变、记忆力和智力减 退及幻觉、妄想、情绪异常、精神 错乱史。,运动系统：有无关节肿痛、运动障 碍、痉挛、震颤，有无肌肉红、肿、 热、痛和活动障碍史。,个 人 史,记录出生地、居住地、居住条件及 其期限。生活饮食习惯，有无烟酒 嗜好

6、及用量。有无毒物、放射性物 质、传染病患者接触史。,婚 姻 史,结婚年龄、配偶健康情况，病故 者应注明死因和日期。可疑患者 应询问其不洁性交史。,月经生育史：,经期天数初潮年龄 末次月经时间 经期间隔天数 （或绝经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。,家 族 史,记录直系亲属和与本人生活密切相关的 亲属健康情况。如已病故，应说明死亡 年龄及死亡原因。如家族中有肿瘤、高 血压病、糖尿病、血液病、结缔组织疾 病、精神障碍及遗传性疾病等，应详细 询问并记录。,基本检查法,视诊 触诊 浅部触诊法 深

7、部触诊法 叩诊 直接叩诊法 间接叩诊法 听诊 直接听诊法 间接听诊法 嗅诊,体 格 检 查,一般情况：体温 ,脉搏 次/分,呼吸 次 /分，血压 / mmHg。发育（正常、异常、 欠佳），营养（良好、中等、不良、消 瘦、肥胖），体型（均称型、瘦长型、 矮胖型），,神志（清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、 谵妄、 ），（自动、被动、强迫仰卧、 强迫俯卧、强迫侧卧、强迫坐位、 辗转、角弓反张）体位,面色（红润、晦暗、苍白、萎黄或 急性病容、慢性病容、垂危病容、 脱水面容、二尖瓣面容、满月面容、 甲亢面容、黏液性水肿面容、肢端 肥大症面容、伤寒面容、苦笑面,步态（稳健、蹒跚步态、醉

8、酒步态、 共济失调步态、慌张步态、跨阈步 态、剪刀步态、间歇性跛行），对 答（切题、答非所问、语无伦次）， 体检（合作、不合作）。,皮肤：有无苍白、潮红、发绀、黄染、 水肿、色素沉着，皮肤温度、弹性， 有无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、 蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布是否正常。,淋巴结：全身或局部浅表淋巴结 （耳前、耳后、乳突区、枕骨区、颈 后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋 窝、滑车上、腹股沟及掴窝）未触 及、或大小、数目、压痛、硬度、 活动度、瘘管、瘢痕等。,头 部,头颅：大小、形状（正常、小颅、方颅、巨颅），有无畸形，压痛，肿块、外伤及疤痕。头发（量、色泽、分布）。 眼部：眉毛有无脱落，睫毛有

9、无倒生。双眼睑有无浮肿、下垂、闭合不全。,眼球有无突出、凹陷，运动自如或 受限。结膜有无充血、水肿、苍白、 出血点。巩膜瓷白色或黄染。角膜 透明、混浊、干燥、白斑、云翳、 软化、溃疡、新生血管。,两侧瞳孔等大同圆或大小不等，左 mm、右 mm,对光反射灵敏、迟钝、消失。调节与辐辏反射灵敏、迟钝、消失。 耳部：耳郭有无畸形，外耳道有无溢脓，乳突有无压痛，听力粗测是否正常。,鼻部：有无鼻翼扇动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔有无偏曲，嗅觉有无异常，副鼻窦区有无压痛。 口腔：口唇（红润、苍白、发绀）、有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿。齿龈有无肿胀、出血及溢脓。舌质（红、苍白），,有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌。伸舌（居中、偏左、偏右），舌肌有无震颤。口腔粘膜有无溃疡、充血，咽后壁有无淋巴滤泡增生。扁桃体有无肿大及脓性分泌物。软腭运动是否对称，悬雍垂是否居中。,颈 部,（柔软、对称、活动自如、抵抗、强直）。有无颈静脉怒张及