肿瘤相关化肝损伤课件

1、。1、与肿瘤治疗相关的肝损害、2、恶性肿瘤的主要治疗方法、手外科、放疗、分子靶向治疗、恶性肿瘤、化疗、3、肿瘤治疗的常见不良反应、4、肝功能不全出现在肿瘤治疗、手外科、放疗的各个环节。影响肿瘤治疗和预后、6、主要内容、1。与肿瘤治疗相关的药物性肝损害。与肿瘤治疗相关的放射性肝病。肿瘤患者的HBV再激活。与肿瘤治疗相关的药物性肝损害。药物性肝损害的定义，药物或其代谢物引起的药物性肝损害(药物性肝损害)。回顾性分析显示，在美国，药物性肝损害占急性肝损害的50%，是肝功能衰竭导致死亡的主要原因。9。化疗前无基础疾病，化疗后出现临床症状或血液生化指标异常。停药后肝损害改善，再次用药后肝损害出现得更快更

2、严重。大多数肝损害发生在用药后的14周内，但也有几个月用药后的肝病。少数药物潜伏期较长，初期症状可能为发热、皮疹、瘙痒等过敏现象。周围血中的嗜酸性粒细胞有肝内胆汁淤积或实质细胞损伤等临床和病理征象。淋巴细胞转化试验或巨噬细胞移动试验阳性，肝炎标志物阴性。偶尔，再次用药后会出现肝损害。任何人如有上述任何两项附加项目，均可视为抗肿瘤药物引起的肝脏损害。当然，有必要排除肿瘤(多发性肝转移)、共存的基础肝病和其他药物引起的肝损害的进展。药物性肝损害的诊断(与化疗药物有关)，10，药物性肝损害的可能机制，药物及其中间代谢物对肝脏的直接毒性，机体对药物的过敏反应(免疫特异性肝损害)或代谢异常(代谢特异性肝

3、损害)，药物性肝损害的病理性肝细胞变性，坏死性肝内胆汁淤积，纤维化和肝血管疾病，药物性肝损害的机制和病理，11，肝脂肪变性，12，肝窦阻塞综合征，13，1687药物性肝病，14、化疗药物引起肝损害的相关因素、影响药物代谢、药物毒性增加、药物相互作用、基础肝病、年龄、性别、基因多态性、肝代谢功能、15、环磷酰胺除外。化疗药物-烷化剂、16、环磷酰胺、标准剂量肝毒性很少见，有些病例报告了CTX肝坏死引起肝损害的重要可能机制：这是特异性反应，而不是对肝细胞的直接损害，在CTX之前使用硫唑嘌呤，这增加了肝损害的发生率。大剂量综合治疗中肝静脉阻塞综合征的发生率为20.40%。JH国王，肿瘤学，2001，

4、6:162-176，17，抗代谢物主要在肝脏中代谢，并且肝脏损伤是复杂和多样的，并且当肝功能异常时通常需要减少量。化疗药物-抗代谢药，18，甲氨蝶呤-急性肝毒性，可逆转氨酶升高，发生率为14%。化疗周期越长，转氨酶升高的程度越高，但停止化疗后一个月以上，可恢复大剂量化疗：转氨酶升高可达高胆红素血症的40倍。急性肝炎表明急性坏死性肝损伤。由MTX长期应用肝纤维化和肝硬化引起的肝硬化的病理表现：氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、环孢菌素类、水杨酸类、乙醇类、阿糖胞苷类，其中大部分由肝脏代谢，当肝功能严重时，应减少以避免治疗相关的中枢神经系统毒性。37-85%的白血病患者在使用阿糖胞苷时出现

5、肝功能损害，但往往存在多种因素(如同时出现溶血和脓肿)。较少引起胆汁淤积。化疗药物-其他抗代谢药、21、氟尿嘧啶：氟尿嘧啶主要通过肝脏中的DPD酶进行代谢，因此发生肝功能衰竭时应避免静脉注射(血清BIL5 MgdL)；肝损害很少报道，当与其他药物(如奥沙利铂等)联合使用时，常出现肝功能异常。)。脱氧氟尿苷：主要用于肝动脉灌注化疗，与静脉注射氟尿嘧啶相比，其肝毒副作用增加。它会导致肝细胞损伤和胆管狭窄。肝脏的毒副作用是时间和剂量依赖性的，大多数在停药后可以减轻。如果发生继发性硬化性胆管炎，这种情况是不可逆的。化疗药物-其他抗代谢物，蒽环类抗生素：代表性的药物是阿霉素，它在肝脏代谢并由胆汁排泄。胆

6、汁淤积会延迟阿霉素及其代谢物的清除，并增加毒副作用(如骨髓抑制和口腔炎)。肝硬化或单纯转氨酶升高不影响药物代谢，也不增加肝脏毒副作用。博莱霉素：50在尿液中排出，其余在不同组织中失活。肝功能不太异常。丝裂霉素主要在肝脏代谢。虽然肝脏的毒副作用很少，但据报道，高剂量丝裂霉素可引起肝毒性和转氨酶升高。伊立替康2550的患者可能患有脂肪变性或脂肪肝。如果在肝切除术前使用，会增加脂肪肝的发病率。奥沙利铂6080患者可能有血管改变。肝窦阻塞或扩张综合征，一种常见的引起肝损害的化疗药物，24: 20652072.脂肪肝在90天内增加了术后肝功能衰竭和死亡率。27岁。分子靶向药物、小分子酪氨酸激酶抑制剂吉非

7、替尼、埃罗替尼、拉帕替尼、Nissola fenishuninib、CYP3A4抑制剂(一些抗真菌药和抗病毒药)的肝毒性可增加这些药物的血药浓度，增加肝毒性。分子靶向药物伊马替尼的肝毒性主要是轻度异常ALT/AST升高率1-5%，重度肝毒性(临床试验数据)，3-4度转氨酶升高率1-5.1%，3-4度胆红素升高率0.4-3.5%，并且已经报道了几个由于严重肝损害导致的死亡病例。等人。世界胃肠病学杂志，2007，13 (48) : 6608-6611，伊库塔克等，IJH，2005，82:343-346，29，伊马替尼-肝损害的病理表现，大雅士基，等。白血病，2002，16，21602161。30，

8、与化疗药物相关的肝损害的临床表现(1)，一般表现为血清转氨酶和胆红素暂时升高，可能有明显的临床症状，如乏力、食欲不振、黄疸等。以及血清胆红素的直接和间接增加，肝源性黄疸或肝内阻塞性黄疸的严重病例的特征可以是中毒性重型肝炎、胆汁淤积、肝细胞坏死、肝纤维化或肝脂肪变性、31、化疗相关肝损害的临床表现(2)、VOD(肝静脉阻塞综合征)、化疗引起的肝窦内皮细胞损害和肝静脉阻塞，静脉回流障碍之后是血栓形成和局部缺血，这可能发生在高剂量化疗期间。典型的临床表现为肝酶和胆红素显著升高、腹水、肝肿大伴疼痛和肝性脑病。约翰霍普金斯癌症中心报告了235例因化疗而进行骨髓移植的病例，其中22%患有肝静脉阻塞，其中4

9、7%死亡，占该组患者死亡原因的第三位。32，CTCAE)，N:正常值上限，33、化疗前预防化疗相关肝损害，化疗前应了解病史、用药史、肝功能评估、肝炎相关检测、基础肝病评估和基础肝病治疗。只有当肝功能符合以下标准时，我们才能考虑化疗血清胆红素1.5 (n)正常上限无肝转移：AKP、谷草转氨酶和谷丙转氨酶2.5N有肝转移：AKP、谷草转氨酶和/或谷丙转氨酶5N、34、预防化疗期间和化疗后的化疗相关肝损伤，化疗期间密切关注肝功能，注意联合用药对肝脏的影响，并监测病毒载量。如有必要，NAs治疗可考虑为基础肝病患者提供预防性保肝药物。肝损伤应该用积极的保肝治疗。化疗后的随访监测。35。化疗相关肝损害后的

10、化疗策略。当出现2级肝毒性时，停止化疗，直到毒性恢复到1级以内。然后将剂量减少到原始剂量的75%。如果第二次出现2级肝毒性，暂停用药，直到毒性恢复到1级以内，然后将剂量减少到原剂量的50%。如果第三次出现2级肝毒性，考虑停用化疗药物。36。化疗相关肝损害后的治疗策略是先停止或减少剂量，然后使用保肝药物。37、抗炎保肝药物的使用方法及注意事项抗炎保肝药物应根据循证医学原则选择，以提高疗效。例如，甘草酸及其衍生物具有类似肾上腺皮质激素的作用，可轻微抑制免疫、抗炎症和保护肝脏，在身体炎症和免疫反应严重时可优先使用。太多的抗炎和保肝药大多数药物是口服的，但有些药物只有注射，有些药物两者都有。一些药物，

11、如甘草酸，有两种不同的效果。因此，静脉给药是治疗肝衰竭的主要方法，而序贯口服疗法则用于静脉滴注后出现突发性肝炎的患者。用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化，必要时应及时调整用药方案。有些药物有一定的不良反应，例如，硫普罗宁可引起发热、皮疹等。用于肝衰竭时，应谨慎，注意鉴别，避免误判和误诊。癌症化疗相关肝损害概述(1)，抗肿瘤药物大多由肝脏代谢，且肝脏毒性常见，临床表现多样。轻度病例肝功能异常，重度病例中由中毒性肝炎或暴发性肝衰竭引起的肝损害预后差异很大，肝毒性大多是可逆的。一些肿瘤患者即使停止服药，仍可引起肝纤维化或肝硬化并伴有基础肝脏疾病，这可能会加重肝脏疾病，增加化疗药物引起肝脏

12、损害的风险。常见的基础肝病是乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的慢性感染。39。肿瘤化疗相关肝损害概述(2)。化疗可以激活乙肝病毒的复制。因此，建议乙型肝炎患者预防性使用抗病毒药物以减少病毒激活。对于患有严重肝病的患者，应慎用或减量使用某些化疗药物。当出现肝损害时，应停止、减少或更换化疗药物。40，2。放射性肝病的肿瘤治疗。41，放射性肝病的定义，放射性肝病，RILD:它是大剂量辐射对肝脏造成的损害。该患者接受了较高剂量的肝脏放射治疗。发生在放射治疗后。临床表现：首先，b超或CT未发现肿瘤进展。典型RILD病患者在短时间内迅速出现大量腹水和肝肿大，AKP上升至正常值的2倍以上，或谷丙转氨酶上升至正常值

13、的5倍以上；非典型RILD仅有肝功能损害，AKP增加至正常值的2倍以上，或谷丙转氨酶增加至正常值的5倍以上，无肝肿大和腹水。放射性肝病的病理变化，表现为肝静脉闭塞性疾病，以肝小叶中心区域充血为特征。显微镜下，肝窦充血，中央区域坏死。疾病过程可分为四个阶段：急性放射性肝炎阶段：多数发生在照射后一个月内，电镜下可见肝小静脉和肝窦扩张、充血、出血，肝窦内血浆蛋白渗出，间隙水肿。肝纤维化前期：照射后1-3个月，门静脉、肝窦和中央静脉周围成纤维细胞呈条状排列增多，肝细胞斑点状死亡，窦壁网状纤维增多，枯否细胞增多，电镜下肝窦增厚，基底膜样物质出现。肝纤维化阶段：通常发生在放射治疗后的上半年。可见肝脏体积缩

14、小，肝细胞变性坏死，窦壁和小血管壁增厚。电镜下可见肝细胞、间隙和窦内有大量胶原纤维斑块和纤维束。肝硬化阶段：通常发生在放疗后9-12个月。小血管壁和窦壁的网状纤维、胶原型和胶原型明显增多，肝细胞大面积坏死。电镜下内皮细胞脱落，肝窦出血。放射性肝病的临床表现，放射性肝病的发生多为亚急性过程，最常见于照射后4-8周。可能出现右上腹不适或疼痛、肝肿大和腹水等症状和体征，但很少出现黄疸。有些放射性肝损伤患者在临床上可能表现为慢性过程，症状出现较晚，放疗后一年可能出现腹水、门脉高压和呕血，症状类似肝硬化，但在病理上仍有与急性患者相似的特征性变化。44、放射性肝病磁共振成像：大部分改变出现在照射后4周，显

15、示T2信号增强与照射范围完全一致，但Tl信号无明显变化或可能减弱，与肝小叶的解剖范围无关。这种变化可能与受照射肝细胞的水肿和组织含水量的增加有关。b超：b超提示低回声，可发现少量腹水和轻度肝肿大，早期体检不易发现。尤其是全肝照射的患者，照射后短时间内会出现腹水。45，放射性肝病的影响因素，照射剂量，照射体积分割次数和照射时间联合化疗可加重放射性肝病，46，3，肿瘤患者的HBV再激活，47，HBV再激活的定义和诱导，不同的指南对HBV再激活有不同的定义，常用的定义如下：慢性HBV病或既往HBV感染在化疗或免疫抑制治疗期间或之后：血清中HBV HBV DNA的绝对水平超过20 000 iu/ml。血清HBVDNA检测水平由阴性变为阳性、48、HBV再激活的危险因素、疾病类型和高基线HBV水平；男性；年轻；化疗方案包括皮质类固醇或利妥昔单抗，而后者风险更大；HBeAg血清阳性；治疗前抗HBs滴度低。利妥昔单抗对HBV的影响可能导致乙肝病毒的重新激活！2001年，德维特和其他人报道了一名抗HBS病毒患者HBV病毒的重新激活，这是首次揭示HBV病毒的重新激活和利妥昔单抗之间的关系。有报告称，利妥昔单抗给药后，HBV病毒重新激活，肝功能衰竭，并导致死亡。2004年10月，美国食品和药物管理局报告了利妥昔单抗与重型肝炎之间的关系，并于2009年